企業(yè)經(jīng)營(yíng)哲學(xué)模板(10篇)

導(dǎo)言：作為寫作愛好者，不可錯(cuò)過為您精心挑選的10篇企業(yè)經(jīng)營(yíng)哲學(xué)，它們將為您的寫作提供全新的視角，我們衷心期待您的閱讀，并希望這些內(nèi)容能為您提供靈感和參考。

篇1

1，市場(chǎng)觀念。市場(chǎng)觀念是企業(yè)處理自身與顧客關(guān)系之間的關(guān)系的經(jīng)營(yíng)思想。顧客需求是企業(yè)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的出發(fā)點(diǎn)和歸宿，是企業(yè)的生存發(fā)展之源。企業(yè)生產(chǎn)什么、生產(chǎn)多少、什么時(shí)候生產(chǎn)以及生產(chǎn)的產(chǎn)品以什么方式去滿足顧客的基本需求是市場(chǎng)觀念的基本內(nèi)涵。

2，競(jìng)爭(zhēng)觀念。競(jìng)爭(zhēng)觀念是企業(yè)處理自身與競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手之間的關(guān)系的經(jīng)營(yíng)思想。市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)是在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的條件下，各企業(yè)之間為爭(zhēng)奪更有利的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)地位，從而獲得更多的經(jīng)濟(jì)利益的斗爭(zhēng)。市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)具有客觀性，排他性、風(fēng)險(xiǎn)性和公平性。企業(yè)對(duì)這方面的認(rèn)識(shí)和態(tài)度，反映出企業(yè)競(jìng)爭(zhēng)觀念的表現(xiàn)方式和強(qiáng)度。

3，效益觀念。效益觀念是企業(yè)處理自身投入與產(chǎn)出之間的關(guān)系的經(jīng)營(yíng)思想。企業(yè)可視為一個(gè)資源轉(zhuǎn)換器，以一定的資源投入，經(jīng)過內(nèi)部的轉(zhuǎn)移技術(shù)，轉(zhuǎn)換出社會(huì)和市場(chǎng)所需要的產(chǎn)品。經(jīng)濟(jì)效益是產(chǎn)出和投入之比，這個(gè)比率越大，經(jīng)濟(jì)效益就越高。效益觀念的本質(zhì)就是以較少的投入（資金、人、財(cái)、物）帶來較大的產(chǎn)出（產(chǎn)量、銷售收入和利潤(rùn)）。因此，企業(yè)的效益觀念涉及到處理好投入、轉(zhuǎn)化和產(chǎn)出的綜合平衡，解決好投入、轉(zhuǎn)換的經(jīng)濟(jì)、高效和產(chǎn)品的適銷對(duì)路的產(chǎn)品。

4，創(chuàng)新觀念。創(chuàng)新觀念是企業(yè)處理現(xiàn)狀和變革之間的關(guān)系的經(jīng)營(yíng)思想。創(chuàng)新是企業(yè)家抓住市場(chǎng)的潛在機(jī)會(huì)，對(duì)經(jīng)營(yíng)要素、經(jīng)營(yíng)條件和經(jīng)營(yíng)組織的重新組合，以建立效能更強(qiáng)、效率更高的新的經(jīng)營(yíng)體系的變革過程。企業(yè)的創(chuàng)新觀念主要體現(xiàn)在以下三個(gè)方面：一是技術(shù)創(chuàng)新，包括新產(chǎn)品開發(fā)、老產(chǎn)品的改造、新技術(shù)和新工藝的采用以及新資源的利用；二是市場(chǎng)創(chuàng)新，即向新市場(chǎng)的開拓；三是組織創(chuàng)新，包括變革原有的組織形式，建立新的經(jīng)營(yíng)組織。變革是有風(fēng)險(xiǎn)的，然而不變革也是有風(fēng)險(xiǎn)的。對(duì)兩種風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)和態(tài)度是創(chuàng)新觀念的本質(zhì)。

篇2

二、中國(guó)實(shí)體企業(yè)所面對(duì)的困境及原因分析

（一）政策限制

國(guó)家如今政策調(diào)控，去產(chǎn)能去庫(kù)存，以及注重環(huán)境保護(hù)，這對(duì)不少實(shí)體企業(yè)造成很大的影響，我國(guó)改革開放初期，國(guó)家對(duì)各行各業(yè)的政策支持，使得很多實(shí)體企業(yè)得以在較低的門檻下發(fā)展起來。所以有些企業(yè)在很多方面并不達(dá)標(biāo)，比如說環(huán)境污染的控制，衛(wèi)生情況，營(yíng)業(yè)執(zhí)照等方面，所以如今政策收緊，很多手續(xù)沒辦法補(bǔ)齊或者達(dá)標(biāo)，一些實(shí)體企業(yè)只能選擇關(guān)門。

（二）資金籌集困難

實(shí)體經(jīng)濟(jì)的整個(gè)運(yùn)轉(zhuǎn)中，都需要完整資金鏈的支持，在采購(gòu)原材料，生產(chǎn)，銷售等任一過程中，只要資金鏈出現(xiàn)斷裂，資金周轉(zhuǎn)不開，企業(yè)經(jīng)營(yíng)者就只能眼睜睜看著企業(yè)垮掉。如今銀行對(duì)中小企業(yè)的貸款要求審查嚴(yán)格，很多企業(yè)在資金短缺的時(shí)候，申請(qǐng)不到銀行的貸款，中小實(shí)體企業(yè)又很難通過上市或者發(fā)行債券籌資，在市場(chǎng)自我調(diào)控下，很多資金都流入了高收益的股票、房地產(chǎn)行業(yè)。實(shí)體企業(yè)在這種情況下只能選擇借高利貸，或者選擇看著企業(yè)破產(chǎn)，有些企業(yè)即便通過高利貸獲得資金，在以后也很難能承擔(dān)起高利貸高昂的利息帶給企業(yè)的負(fù)面影響，今年的“于歡案”就是一個(gè)極端的案例。

（三）市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈

因?yàn)橐郧皩?shí)體企業(yè)的創(chuàng)立門檻低，市場(chǎng)處于賣方市場(chǎng)，于是大量的資金涌入實(shí)體企業(yè)，如今整個(gè)實(shí)體企業(yè)的供應(yīng)早就大過了市場(chǎng)需求，進(jìn)入買方市場(chǎng)，從整個(gè)市場(chǎng)的供需狀況來看，無論怎樣，都有超出需求的那部分產(chǎn)品要被剩下，至于是剩下的產(chǎn)品是哪個(gè)企業(yè)生產(chǎn)的，那就要論情況而定了。所以在此時(shí)，實(shí)體企業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)就顯現(xiàn)了出來，提供跟以前同樣的產(chǎn)品和服務(wù)，處于劣勢(shì)的企業(yè)就會(huì)被各方面強(qiáng)于自己的企業(yè)淘汰出市場(chǎng)。

三、從消費(fèi)行為生成機(jī)制研究角度給實(shí)體企業(yè)經(jīng)營(yíng)者的建議

實(shí)體企業(yè)面臨的困境主要是由宏觀條件的改變而突然顯現(xiàn)的，對(duì)于外部的條件，企業(yè)無法改變，所以企業(yè)只能改變自己，積極適應(yīng)外界改變，提升自己的競(jìng)爭(zhēng)力。

消費(fèi)行為產(chǎn)生機(jī)制表明，消費(fèi)行為由消費(fèi)動(dòng)機(jī)直接促成，而消費(fèi)動(dòng)機(jī)的產(chǎn)生又以需要的產(chǎn)生為前提。需要、動(dòng)機(jī)、行為都具有多樣性復(fù)雜性，這導(dǎo)致消費(fèi)者行為產(chǎn)生的每個(gè)環(huán)節(jié)都非常復(fù)雜，由多種因素共同作用，其中有些因素是原發(fā)性的，外界無法影響，但有些是外界可控的，所以對(duì)經(jīng)營(yíng)者而言，學(xué)會(huì)在各個(gè)環(huán)節(jié)中充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性影響消費(fèi)者的消費(fèi)行為具有重要意義。接下來，我將就我個(gè)人理解從消費(fèi)者的消費(fèi)需求、消費(fèi)動(dòng)機(jī)、消費(fèi)行為三個(gè)階段分析經(jīng)營(yíng)者能通過怎樣的作為，盡可能多地促成消費(fèi)者的消費(fèi)行為，從而實(shí)現(xiàn)獲取最大利潤(rùn)的經(jīng)營(yíng)目標(biāo)。

（一）從消費(fèi)需求的源泉著手，找準(zhǔn)定位，生產(chǎn)迎合消費(fèi)者的產(chǎn)品，拒絕同質(zhì)化

消費(fèi)需要是消費(fèi)行為的基本動(dòng)力和源泉，這是消費(fèi)者行為產(chǎn)生的前提。馬斯洛需求層次理論表明，人的需求分為五種，即生理需要、安全需要、社會(huì)需要、尊重需要、自我超越，研究發(fā)現(xiàn)消費(fèi)者需求是多種的，有些由內(nèi)部刺激產(chǎn)生，有些可由外部刺激引起。所以在消費(fèi)者消費(fèi)需要形成階段，經(jīng)營(yíng)者一方面可以生產(chǎn)迎合消費(fèi)者需要的產(chǎn)品，另一方面，可以根據(jù)自身產(chǎn)品誘導(dǎo)消費(fèi)者產(chǎn)生需要。實(shí)體企業(yè)之所以能夠存在到現(xiàn)在，說明其產(chǎn)品肯定在一定程度上迎合了消費(fèi)者的需要的，但很多實(shí)體企業(yè)一味追求低成本，僅僅滿足消費(fèi)者的生存需要，而沒有考慮綜合需要，導(dǎo)致實(shí)體企業(yè)生產(chǎn)的產(chǎn)品趨于同質(zhì)化，產(chǎn)品本身的競(jìng)爭(zhēng)力不足。在消費(fèi)者所受教育提高，各種追求提高的情況下，實(shí)體企業(yè)應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)變思想，在滿足消費(fèi)者的生理需要、安全需要這種生存需要的同時(shí)，考慮其社會(huì)需要和自我實(shí)現(xiàn)需要，很多奢侈品質(zhì)量設(shè)計(jì)平平，仍能大賣，就是因?yàn)槠淠芡瑫r(shí)滿足人們的生存需要和社會(huì)需要以及一定程度上的自我實(shí)現(xiàn)需要。世上本沒有路，走的人多了便有了路，消費(fèi)需要也是如此，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們的需求也會(huì)增多，我國(guó)正處于全面建設(shè)小康社會(huì)階段，企業(yè)經(jīng)營(yíng)者可以從生活需要的層次著手誘導(dǎo)消費(fèi)者產(chǎn)生更多不同的社會(huì)需要。由需要的習(xí)得性和人類的從眾心理出發(fā)，經(jīng)營(yíng)者在此階段具體可以通過廣告、活動(dòng)、宣傳等形式反復(fù)表達(dá)一種觀點(diǎn)聲音，讓消費(fèi)者認(rèn)識(shí)到某種需要的存在，并逐步讓他覺得這種需要是他也有的。

（二）從消費(fèi)動(dòng)機(jī)的促成著手，采取多種營(yíng)銷手段刺激消費(fèi)者

消費(fèi)者動(dòng)機(jī)是消費(fèi)者行為產(chǎn)生的直接條件，有了消費(fèi)動(dòng)機(jī)就會(huì)有相應(yīng)的消費(fèi)行為產(chǎn)生。同時(shí)消費(fèi)者動(dòng)機(jī)是消費(fèi)需要的表現(xiàn)形式，只有受到足夠的外部刺激后，使得消費(fèi)者需要、滿足消費(fèi)者需要的對(duì)象和條件發(fā)生同時(shí)存在，消費(fèi)者的消費(fèi)需要才會(huì)轉(zhuǎn)化為消費(fèi)動(dòng)機(jī)。如，一些潮流服裝品牌，反復(fù)給消費(fèi)者以青春就是應(yīng)當(dāng)特立獨(dú)行，無所畏懼，而本品牌服裝就是特立獨(dú)行的象征，長(zhǎng)期刺激有相關(guān)需求的消費(fèi)者，讓他們的需求進(jìn)一步形成動(dòng)機(jī)從而產(chǎn)生購(gòu)買行為。所以此時(shí)廣告宣傳產(chǎn)品特性是一種刺激方式，但消費(fèi)動(dòng)機(jī)是多樣的，一種方式不能刺激完全。且同一消費(fèi)行為可能受不用消費(fèi)動(dòng)機(jī)驅(qū)使，同一動(dòng)機(jī)，由于個(gè)體差異，行為有個(gè)性化特點(diǎn)，因此經(jīng)營(yíng)者可以根據(jù)目標(biāo)消費(fèi)群體的特點(diǎn)來給予刺激。如目標(biāo)消費(fèi)群體是青年消費(fèi)者，他們兼具少年的未成熟心理和中年人的成熟，追求自我，喜歡標(biāo)新立異。經(jīng)營(yíng)者在產(chǎn)品設(shè)計(jì)和宣傳上都應(yīng)迎合他們這個(gè)群體與其他群體不同的特性。

（三）從消費(fèi)行為的特征著手，提高服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)多次消費(fèi)

消費(fèi)者的大部分消費(fèi)行為都不是一次性的，具有重復(fù)性和更替性，也可能升華，對(duì)實(shí)體企業(yè)生產(chǎn)的產(chǎn)品的消費(fèi)更是如此。所以即便消費(fèi)者的消費(fèi)行為已經(jīng)產(chǎn)生過了，經(jīng)營(yíng)者也不能掉以輕心。給消費(fèi)者好的消費(fèi)體驗(yàn)，讓消費(fèi)者產(chǎn)生二次消費(fèi)行為，并使他帶領(lǐng)他所有的人際關(guān)系中的消費(fèi)群體進(jìn)行消費(fèi)比通過信息不對(duì)稱，“坑”陌生消費(fèi)者消費(fèi)更有價(jià)值。

篇3

關(guān)鍵詞：大學(xué)生 志愿者 就業(yè) 發(fā)展

[中圖分類號(hào)]：G646 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]：A [文章編號(hào)]：1002-2139(2011)-17-0174-01

一、大學(xué)生志愿者的工作經(jīng)歷對(duì)于就業(yè)與發(fā)展的重要性

大學(xué)生在創(chuàng)業(yè)以及就業(yè)中有很多劣勢(shì)

1、由于大學(xué)生社會(huì)經(jīng)驗(yàn)不足，常常盲目樂觀，沒有充足的心理準(zhǔn)備。對(duì)于創(chuàng)業(yè)中的挫折和失敗，許多創(chuàng)業(yè)者感到十分痛苦茫然，甚至沮喪消沉。大家以前創(chuàng)業(yè)，看到的都是成功的例子，心態(tài)自然都是理想主義的。其實(shí)，成功的背后還有更多的失敗，這才是真正的市場(chǎng)，也只有這樣，才能使年輕的創(chuàng)業(yè)者們變得更加理智；

2、急于求成，市場(chǎng)意識(shí)及商業(yè)管理經(jīng)驗(yàn)的缺乏，是影響大學(xué)生成功創(chuàng)業(yè)的重要因素。學(xué)生們雖然掌握了一定的書本知識(shí)，但終究缺乏必要的實(shí)踐能力和經(jīng)營(yíng)管理經(jīng)驗(yàn)。此外，由于大學(xué)生對(duì)市場(chǎng)營(yíng)銷等缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，很難一下子勝任企業(yè)經(jīng)理人的角色；

3、大學(xué)生對(duì)創(chuàng)業(yè)的理解還停留在僅有一個(gè)美妙想法與概念上；在大學(xué)提交的相當(dāng)一部分創(chuàng)業(yè)計(jì)劃書中，許多人還試圖用一個(gè)自以為很新奇的創(chuàng)意來吸引投資。這樣的事以前在國(guó)外確實(shí)有過，但在今天這已經(jīng)是幾乎不可能的了。現(xiàn)在的投資人看重的是你的創(chuàng)業(yè)計(jì)劃真正的技術(shù)含量有多高，在多大程度上是不可復(fù)制的，以及市場(chǎng)贏利的潛力有多大。而對(duì)于這些，你必須有一套細(xì)致周密的可行論證與實(shí)施計(jì)劃，絕不是僅憑三言兩語(yǔ)的一個(gè)主意就能讓人家掏錢的；

4、大學(xué)生的市場(chǎng)觀念較為淡薄，不少大學(xué)生很樂于向投資人大談自己的技術(shù)如何領(lǐng)先與獨(dú)特，卻很少涉及這些技術(shù)或產(chǎn)品究竟有多大的市場(chǎng)空間。就算談到市場(chǎng)的話題，他們也多半只會(huì)計(jì)劃花花錢做做廣告而已，而對(duì)于諸如目標(biāo)市場(chǎng)定位與營(yíng)銷手段組合這些重要方面，則全然沒有概念。其實(shí)，真正能吸引投資人興趣的不一定是那些先進(jìn)的不得了的東西，相反，那些技術(shù)含量一般卻能切中市場(chǎng)需求的產(chǎn)品或服務(wù)，常常會(huì)得到投資人的青睞。同時(shí)，創(chuàng)業(yè)者應(yīng)該有非常明確的市場(chǎng)營(yíng)銷計(jì)劃，能強(qiáng)有力的證明盈利的可能性。

正是應(yīng)為大學(xué)生在就業(yè)以及創(chuàng)業(yè)中有這么多困難與劣勢(shì)，大學(xué)生在大學(xué)中就更加應(yīng)該參加更多的志愿者活動(dòng)來豐富我們的社會(huì)經(jīng)驗(yàn)，完善我們各方面的缺點(diǎn)。

二、大學(xué)生志愿者的工作經(jīng)歷對(duì)于就業(yè)與發(fā)展的利處

大學(xué)生在參加一系列學(xué)校組織，以及自發(fā)形式下的志愿者活動(dòng)是非常有利于當(dāng)代大學(xué)生增長(zhǎng)社會(huì)經(jīng)驗(yàn)的。

在志愿者活動(dòng)中大學(xué)生可以比在學(xué)校得到更多的社會(huì)經(jīng)驗(yàn)，比如說如何交際，如何在工作中使自己的能力得到更大的發(fā)揮。

（一）加以鍛煉，提高了身體素質(zhì)。

大學(xué)生正處于身體發(fā)展階段，可通過分析研究2000年中國(guó)國(guó)民體質(zhì)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)調(diào)研統(tǒng)計(jì)資料和13 055名大學(xué)生的體育合格標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù),證實(shí)大學(xué)生的身體素質(zhì)發(fā)展在身體成長(zhǎng)期的20歲左右出現(xiàn)下降趨勢(shì),發(fā)現(xiàn)隨時(shí)代推移,大學(xué)生的身高和身體機(jī)能逐年提高,但身體素質(zhì)水平逐年降低。身體素質(zhì)的塑造問題已逐步成為社會(huì)一個(gè)重要的熱點(diǎn)問題。

而列車乘務(wù)員工作這一項(xiàng)志愿工作對(duì)身體素質(zhì)的塑造則起到十分重要的作用。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在開始工作之前，學(xué)校會(huì)為每一位志愿者提供體檢的機(jī)會(huì)，并且進(jìn)行一系列的體能培訓(xùn)。正式工作時(shí)，每一名乘務(wù)員平均在火車上連續(xù)生活3天，面對(duì)著擁擠的車廂與密集的人群，再加以勞累的工作。每一位志愿者的身體素質(zhì)都在這一過程中得到鍛煉。

（二）開闊視野，增加了社會(huì)閱歷

大學(xué)生的絕大多數(shù)時(shí)間都在學(xué)校中度過。在訪談中，部分受訪者認(rèn)為參加了春運(yùn)服務(wù)工作之后，“發(fā)現(xiàn)自己對(duì)社會(huì)的了解還是很少，社會(huì)的復(fù)雜不是我們坐在象牙塔里可以想象的”。

列車乘務(wù)員志愿服務(wù)工作給大學(xué)生提供了一個(gè)平臺(tái)：火車站人流密集，乘務(wù)員工作可以接觸到各年齡段，來自各地區(qū)、各行業(yè)、各階層的人。一方面，大學(xué)生通過和他人相處，能從一個(gè)側(cè)面獲得對(duì)各地風(fēng)俗人情、經(jīng)濟(jì)面貌等方面的了解，從而擴(kuò)寬視野、增廣見聞，更加深刻地了解社會(huì)。另一方面，大學(xué)生在與正式列車員、旅客、同伴等相處的過程中，結(jié)下了深厚情誼，在無形中提高了交際能力，擴(kuò)大了交際網(wǎng)?！墩{(diào)查》中，有96.7%的受調(diào)查者認(rèn)為參與列車乘務(wù)員工作加深了自己對(duì)國(guó)家春運(yùn)的認(rèn)識(shí)，對(duì)國(guó)家新形勢(shì)的了解，同時(shí)在體會(huì)到列車乘務(wù)員工作的苦與累之后，更加深刻地體會(huì)到外來勞工的艱難之處。訪談中，不少受訪者認(rèn)為，“部分大學(xué)生對(duì)社會(huì)形勢(shì)沒有充分認(rèn)識(shí)”。通過列車乘務(wù)員工作，可以使得大學(xué)生開闊了視野，增加了其自身的社會(huì)閱歷。

（三）得到尊重，獲得了社會(huì)認(rèn)同

志愿者（Volunteer），聯(lián)合國(guó)將其定義為“不以利益、金錢、揚(yáng)名為目的，而是為了近鄰乃至世界進(jìn)行貢獻(xiàn)活動(dòng)者”，指在不為任何物質(zhì)報(bào)酬的情況下，能夠主動(dòng)承擔(dān)社會(huì)責(zé)任而不關(guān)心報(bào)酬奉獻(xiàn)個(gè)人的時(shí)間及精神的人。

不少受訪者表示，“很多時(shí)候，旅客一句溫暖的話會(huì)讓自己將積累了一天的疲憊褪去，鼓勵(lì)自己堅(jiān)持下去”。據(jù)了解，華南農(nóng)業(yè)大學(xué)勤工助學(xué)中心非常重視列車乘務(wù)員宣傳工作，在列車乘務(wù)員工作當(dāng)中，有專門的宣傳隊(duì)伍，給予志愿者充分的肯定。除此之外，學(xué)校還實(shí)行如伙食補(bǔ)助、綜合測(cè)評(píng)加分、健康證免費(fèi)辦理等優(yōu)惠政策；志愿工作過后，還會(huì)評(píng)選出列車乘務(wù)員優(yōu)秀個(gè)人，并頒發(fā)禮品和榮譽(yù)證書作為獎(jiǎng)勵(lì)。志愿者通過這些激勵(lì)增強(qiáng)自身對(duì)志愿者角色的肯定，從而再接再厲繼續(xù)參與志愿活動(dòng)。

篇4

中圖分類號(hào)：17270.3　文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A　文章編號(hào)：1000-176X(2010)10-0087-05

企業(yè)經(jīng)營(yíng)者薪酬激勵(lì)機(jī)制建立的目的在于激發(fā)其經(jīng)營(yíng)者的潛能并提高其績(jī)效，通常企業(yè)經(jīng)營(yíng)者努力程度很難通過實(shí)際測(cè)量來確定，即使能夠準(zhǔn)確測(cè)定其付出的成本也是高昂的，實(shí)踐中可以通過對(duì)企業(yè)業(yè)績(jī)來間接評(píng)估企業(yè)經(jīng)營(yíng)者的努力程度，如何客觀公正地評(píng)價(jià)企業(yè)經(jīng)營(yíng)者實(shí)際為企業(yè)創(chuàng)造的業(yè)績(jī)，并最大限度地把經(jīng)營(yíng)者薪酬激勵(lì)與其實(shí)際業(yè)績(jī)關(guān)聯(lián)起來，這直接影響企業(yè)經(jīng)營(yíng)者薪酬激勵(lì)機(jī)制能否有效的發(fā)揮。因此，經(jīng)營(yíng)者實(shí)際業(yè)績(jī)?cè)u(píng)估綜合模型的構(gòu)建是建立企業(yè)經(jīng)營(yíng)者薪酬激勵(lì)機(jī)制的基礎(chǔ)工作，事關(guān)企業(yè)發(fā)展的發(fā)展大局和成敗。

一、生物學(xué)表型值原理和育種值評(píng)估方法

生物數(shù)量性狀的表型值是可以度量的，而育種值卻無法直接度量。生物性狀要從遺傳上改良，使生產(chǎn)性能得到提高，必須建立適當(dāng)?shù)臄?shù)學(xué)模型來研究其性狀的遺傳規(guī)律。

1　表型值的剖分

根據(jù)生物性狀的微效多基因假說，最簡(jiǎn)便易行的方法是將生物性狀表型值線性剖分為基因型值和環(huán)境離差兩個(gè)部分。表型值是由遺傳效應(yīng)和環(huán)境效應(yīng)共同決定的，遺傳效應(yīng)是產(chǎn)生表型變異的內(nèi)在原因，環(huán)境效應(yīng)是表型變異的外部原因。影響生物性狀表型值的環(huán)境效應(yīng)，又可以分為系統(tǒng)性環(huán)境效應(yīng)和隨機(jī)環(huán)境效應(yīng)兩類。在不同地區(qū)、不同場(chǎng)、不同年度和季節(jié)，以及營(yíng)養(yǎng)、管理等差異帶來的影響就屬于系統(tǒng)性環(huán)境效應(yīng)，或稱固定環(huán)境效應(yīng)，它是可以控制的，也可以通過適當(dāng)?shù)脑囼?yàn)設(shè)計(jì)或統(tǒng)計(jì)分析方法進(jìn)行估計(jì)，并對(duì)這些效應(yīng)做出相應(yīng)的校正。隨機(jī)環(huán)境效應(yīng)對(duì)個(gè)體影響，可分為持久性環(huán)境效應(yīng)和暫時(shí)性環(huán)境效應(yīng)，這類效應(yīng)的影響雖然不能完全控制，但可以通過完善的試驗(yàn)設(shè)計(jì)盡量降低它的影響，并可以通過統(tǒng)計(jì)分析估計(jì)出它的影響大小。

2　表型值方差的剖分

在群體中，由于個(gè)體間存在差異，生物性狀的表型值就存在變異。方差是度量變異的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)之一。根據(jù)方差的可加性和可分性，方差可以按其成因剖分。與表型值的剖分類似，對(duì)表型方差可作同樣的剖分。(1)當(dāng)遺傳與環(huán)境間沒有相關(guān)時(shí)的方差剖分Vp=Vg+Ve，其中：Vp為表型方差，Vg為基因型方差，Ve為環(huán)境方差。(2)當(dāng)遺傳與環(huán)境間有相關(guān)時(shí)的方差剖分：Vp=Vg+Ve+Vge，其中：Vge為基因型與環(huán)境互作引起的方差。

3　育種值評(píng)估方法

在生物選種中，要剔除環(huán)境效應(yīng)和互作效應(yīng)影響，往往要估測(cè)育種值，以準(zhǔn)確評(píng)估生物個(gè)體的遺傳進(jìn)展，提高選種的科學(xué)性。通常育種值評(píng)估可以采取兩種方法：一是通過估測(cè)環(huán)境效應(yīng)和互作效應(yīng)來間接評(píng)估其育種值；二是通過BLUP法原理來直接評(píng)估生物育種值。BLUP法是Henderson提出處理不均衡資料的混合模型方程組方法，并于1975年和1984年將該法應(yīng)用于生物育種值估計(jì)中，形成了BLUP方法，該方法在同一個(gè)混合模型方程組中，既估計(jì)出固定的環(huán)境效應(yīng)和遺傳效應(yīng)，又估算出隨機(jī)的遺傳效應(yīng)。

二、企業(yè)經(jīng)營(yíng)者業(yè)績(jī)?cè)u(píng)估的理論問題

1　業(yè)績(jī)的剖分

根據(jù)生物學(xué)機(jī)理，我們可以把觀察統(tǒng)計(jì)到的企業(yè)業(yè)績(jī)稱為表觀業(yè)績(jī)，表觀業(yè)績(jī)可線性剖分為實(shí)際業(yè)績(jī)、環(huán)境業(yè)績(jī)、企業(yè)與環(huán)境互作業(yè)績(jī)?nèi)糠?。?shí)際業(yè)績(jī)是由企業(yè)經(jīng)營(yíng)者自身努力創(chuàng)造的業(yè)績(jī)，環(huán)境業(yè)績(jī)是由于環(huán)境效應(yīng)造成的業(yè)績(jī)，互作業(yè)績(jī)是企業(yè)業(yè)績(jī)有關(guān)的“基因”與所處環(huán)境互作所造成的業(yè)績(jī)。企業(yè)經(jīng)營(yíng)者自身努力是造成各企業(yè)表型業(yè)績(jī)產(chǎn)生差異的內(nèi)在原因，環(huán)境效應(yīng)是造成各企業(yè)表型業(yè)績(jī)產(chǎn)生差異的外部原因，互作業(yè)績(jī)是企業(yè)資源與能力等“基因”能否在最適宜的環(huán)境中的表達(dá)所產(chǎn)生的業(yè)績(jī)。影響企業(yè)表觀業(yè)績(jī)的環(huán)境效應(yīng)，根據(jù)生物學(xué)機(jī)理同樣可以分為系統(tǒng)性環(huán)境效應(yīng)和隨機(jī)環(huán)境效應(yīng)兩類。在不同地區(qū)、不同企業(yè)、不同時(shí)間，以及各企業(yè)資源稟賦等差異帶來的業(yè)績(jī)差異就屬于系統(tǒng)性環(huán)境效應(yīng)，或稱固定環(huán)境效應(yīng)，它是可以控制的，也可以通過適當(dāng)?shù)姆治龇椒ㄟM(jìn)行估計(jì)，并對(duì)這些效應(yīng)做出相應(yīng)的校正。根據(jù)隨機(jī)環(huán)境效應(yīng)對(duì)企業(yè)業(yè)績(jī)的影響，可分為持久性環(huán)境效應(yīng)和暫時(shí)性環(huán)境效應(yīng)，這類效應(yīng)的影響雖然不能完全控制，但可以盡量降低它的影響。實(shí)際業(yè)績(jī)是企業(yè)經(jīng)營(yíng)者的真正貢獻(xiàn)，對(duì)企業(yè)經(jīng)營(yíng)者的業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)以表觀業(yè)績(jī)?yōu)榛A(chǔ)，根據(jù)其實(shí)際需要，采用特定的分析技術(shù)來剔除表型業(yè)績(jī)中的環(huán)境效應(yīng)和互作效應(yīng)，以最大程度地還原企業(yè)經(jīng)營(yíng)者創(chuàng)造的實(shí)際業(yè)績(jī)，這尤其在壟斷型企業(yè)中的業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)特別重要。

2　經(jīng)營(yíng)者實(shí)際業(yè)績(jī)?cè)u(píng)估問題的提出

在企業(yè)的所有權(quán)與經(jīng)營(yíng)權(quán)分離的情況下，所有者無法直接觀察到經(jīng)營(yíng)者是如何具體工作的，而只能觀測(cè)到另一些變量(即企業(yè)的產(chǎn)出或業(yè)績(jī))，但至少這種變量是由經(jīng)營(yíng)者的努力程度、外部環(huán)境、企業(yè)與環(huán)境互作決定的。所有者應(yīng)該以經(jīng)營(yíng)者自身努力創(chuàng)造的業(yè)績(jī)?yōu)橐罁?jù)來對(duì)經(jīng)營(yíng)者進(jìn)行獎(jiǎng)罰，引導(dǎo)經(jīng)營(yíng)者行為，通常企業(yè)報(bào)表上反應(yīng)出的業(yè)績(jī)是表觀業(yè)績(jī)，包含有環(huán)境業(yè)績(jī)和互作業(yè)績(jī)的“噪音”，通過什么方法和手段消除企業(yè)表觀業(yè)績(jī)中的“噪音”，本文通過生物學(xué)表型值和育種值原理建立企業(yè)經(jīng)營(yíng)者實(shí)際業(yè)績(jī)綜合模型，以準(zhǔn)確評(píng)估企業(yè)經(jīng)營(yíng)者的實(shí)際業(yè)績(jī)。

3　業(yè)績(jī)?cè)u(píng)估的內(nèi)在困難

首先，企業(yè)業(yè)績(jī)是包括經(jīng)營(yíng)者在內(nèi)的所有成員共同創(chuàng)造的結(jié)果，這為企業(yè)成員偷懶和“搭便車”提供了可能，要準(zhǔn)確測(cè)量每個(gè)成員的付出是辦不到的。何況經(jīng)營(yíng)者的勞動(dòng)是復(fù)雜勞動(dòng)，更難監(jiān)督，即使要監(jiān)督花費(fèi)的成本也是巨大的，因此，需要憑借其努力程度所創(chuàng)造的業(yè)績(jī)?yōu)橐罁?jù)建立相應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制，這需要對(duì)其創(chuàng)造的實(shí)際業(yè)績(jī)進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估。

其次，環(huán)境和互作效應(yīng)的存在，使得企業(yè)表型業(yè)績(jī)中還包含有環(huán)境業(yè)績(jī)、企業(yè)與環(huán)境互作業(yè)績(jī)。內(nèi)外部環(huán)境因素的影響，表觀業(yè)績(jī)還不完全反映經(jīng)營(yíng)者的能力和努力程度，還需正確評(píng)估表觀業(yè)績(jī)、環(huán)境業(yè)績(jī)、互作業(yè)績(jī)和實(shí)際業(yè)績(jī)，以剔除表觀業(yè)績(jī)中環(huán)境業(yè)績(jī)和互作效應(yīng)影響，這需建立一種科學(xué)的業(yè)績(jī)?cè)u(píng)估機(jī)制，準(zhǔn)確地判斷經(jīng)營(yíng)者真正的貢獻(xiàn)，即估測(cè)其實(shí)際業(yè)績(jī)。

三、基于生物學(xué)原理構(gòu)建企業(yè)經(jīng)營(yíng)者實(shí)際業(yè)績(jī)?cè)u(píng)估綜合模型

從現(xiàn)實(shí)來看，首先是業(yè)績(jī)指標(biāo)科學(xué)選擇問題，其次如何評(píng)估環(huán)境業(yè)績(jī)、互作業(yè)績(jī)和實(shí)際業(yè)績(jī)，只有這樣才能對(duì)企業(yè)經(jīng)營(yíng)者業(yè)績(jī)進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)判斷。

1　企業(yè)經(jīng)營(yíng)者實(shí)際業(yè)績(jī)?cè)u(píng)估的思路

企業(yè)經(jīng)營(yíng)者業(yè)績(jī)?cè)u(píng)估的質(zhì)量高低主要應(yīng)考慮

以下幾方面問題：一是業(yè)績(jī)目標(biāo)的選擇應(yīng)短、中、長(zhǎng)期結(jié)合；二是業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)的內(nèi)容應(yīng)定性和定量結(jié)合，與業(yè)績(jī)相關(guān)的信息盡量全面；三是業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)的方法應(yīng)該科學(xué)和嚴(yán)謹(jǐn)。因此，在考慮業(yè)績(jī)目標(biāo)時(shí)，應(yīng)該考慮短期、中期、長(zhǎng)期業(yè)績(jī)，同時(shí)還應(yīng)該考慮企業(yè)可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)，業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)不僅要考慮一些量化的“硬”指標(biāo)，還應(yīng)考慮一些有利于企業(yè)長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的“軟”指標(biāo)，同時(shí)要采取科學(xué)方法剔除環(huán)境效應(yīng)和企業(yè)資源、能力等“業(yè)績(jī)基因”與環(huán)境互作產(chǎn)生的互作業(yè)績(jī)。業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)目標(biāo)、評(píng)價(jià)內(nèi)容、業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)方法等具有一致性，這些都便于不同業(yè)績(jī)類型的企業(yè)或其經(jīng)營(yíng)者進(jìn)行有效比較。

2　業(yè)績(jī)?cè)u(píng)估指標(biāo)選擇問題

米爾格羅姆和羅伯茨(Milgrom和Roberts。1972)在《經(jīng)濟(jì)學(xué)、組織與管理》中提出業(yè)績(jī)?cè)u(píng)估五原則：信息提供原則、激勵(lì)強(qiáng)度原則、監(jiān)督強(qiáng)度原則、等報(bào)酬原則和棘輪效應(yīng)原則，這就為我們具體選擇業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)指標(biāo)指明了方向，要求在選擇經(jīng)營(yíng)者業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)指標(biāo)前，首先要明確什么樣的指標(biāo)才是合適的，即合格的業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)指標(biāo)應(yīng)具備怎樣的質(zhì)量要求。這就需要經(jīng)營(yíng)者業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)指標(biāo)要反映企業(yè)戰(zhàn)略關(guān)注點(diǎn)，經(jīng)營(yíng)者業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)指標(biāo)要能客觀公正地反映經(jīng)營(yíng)者業(yè)績(jī)，經(jīng)營(yíng)者業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)指標(biāo)要具有可操作性。根據(jù)企業(yè)戰(zhàn)略目標(biāo)、企業(yè)不同生命周期、資源條件、行業(yè)、地區(qū)的差異可選擇盈利、資產(chǎn)、市場(chǎng)占有率、優(yōu)質(zhì)客戶數(shù)、債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)等指標(biāo)作為企業(yè)的業(yè)績(jī)的評(píng)判指標(biāo)，給予的權(quán)重也要根據(jù)上述條件不同而要有具體的差別。

3　基于生物學(xué)原理構(gòu)建企業(yè)經(jīng)營(yíng)者實(shí)際業(yè)績(jī)?cè)u(píng)估綜合模型

根據(jù)生物學(xué)基因值評(píng)估方法建立企業(yè)經(jīng)營(yíng)者實(shí)際業(yè)績(jī)?cè)u(píng)估模型，可采取兩種方法：第一種方法是根據(jù)表型業(yè)績(jī)的剖分來間接評(píng)估企業(yè)經(jīng)營(yíng)者的實(shí)際業(yè)績(jī)；第二種方法是利用生物學(xué)的BLUP法來評(píng)估企業(yè)經(jīng)營(yíng)者的實(shí)際業(yè)績(jī)。

(1)根據(jù)表型業(yè)績(jī)的剖分來間接評(píng)估企業(yè)經(jīng)營(yíng)者的實(shí)際業(yè)績(jī)

①企業(yè)業(yè)績(jī)的進(jìn)一步剖分。企業(yè)表現(xiàn)觀察到的業(yè)績(jī)(Va)，包含經(jīng)營(yíng)者真正努力創(chuàng)造的業(yè)績(jī)(V1)，內(nèi)外環(huán)境影響的業(yè)績(jī)(V2)，甚至還有虛假的業(yè)績(jī)(V3)，也可能是企業(yè)經(jīng)營(yíng)者掠奪式經(jīng)營(yíng)的結(jié)果(V4)，企業(yè)與環(huán)境互作的業(yè)績(jī)(V5)以及其它因素造成的。其業(yè)績(jī)指標(biāo)Va可采用下列等式：Va=V1+V2+V3+V4+V5+VI+V1是企業(yè)經(jīng)營(yíng)者自身努力的結(jié)果，真實(shí)反映了企業(yè)經(jīng)營(yíng)者所創(chuàng)造的價(jià)值；V2是外部環(huán)境影響形成的業(yè)績(jī)；V3可能包含經(jīng)營(yíng)者操縱問題，經(jīng)營(yíng)者要求財(cái)務(wù)人員作“技術(shù)”處理的結(jié)果；V4是壓低那些從長(zhǎng)期看能夠提高企業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力但會(huì)被視為經(jīng)營(yíng)成本的項(xiàng)目，如企業(yè)經(jīng)營(yíng)者不注重員工的培訓(xùn)、新市場(chǎng)的開發(fā)、產(chǎn)品的更新?lián)Q代、人才的儲(chǔ)備等長(zhǎng)期投入，基于會(huì)計(jì)業(yè)績(jī)引發(fā)的經(jīng)營(yíng)者短期行為，從而使顯示的V4業(yè)績(jī)指標(biāo)較高；V5是企業(yè)資源能力能否在最適宜環(huán)境中得到充分表達(dá)；V1是由其它因素形成的業(yè)績(jī)，如靠壟斷某個(gè)行業(yè)形成的超額業(yè)績(jī)。

②剔除影響業(yè)績(jī)的環(huán)境、互作效應(yīng)問題。根據(jù)表觀業(yè)績(jī)指標(biāo)Va等式Va=v1+v2+v3+v4+V5+Vi，必須采取多種方法剔除業(yè)績(jī)的環(huán)境“噪音”，以準(zhǔn)確反映企業(yè)經(jīng)營(yíng)者真實(shí)創(chuàng)造的價(jià)值，這需要對(duì)企業(yè)歷史、同類企業(yè)進(jìn)行縱橫比較等方法，對(duì)企業(yè)業(yè)績(jī)進(jìn)行價(jià)值評(píng)判。

第一，企業(yè)經(jīng)營(yíng)者的實(shí)際業(yè)績(jī)，可對(duì)照企業(yè)歷史業(yè)績(jī)。

歷史對(duì)照又可稱為縱向比較，它是基于對(duì)過去已實(shí)現(xiàn)的經(jīng)營(yíng)業(yè)績(jī)的比較來判斷當(dāng)前業(yè)績(jī)，可以反映企業(yè)自身的成長(zhǎng)狀況，一定程度上可以反映出企業(yè)經(jīng)營(yíng)者實(shí)際努力程度，但要防止“棘輪效應(yīng)”。孟建民指出，縱向?qū)Ρ戎饕扇∩夏昊鶖?shù)對(duì)比方法，因此增長(zhǎng)率成為判定企業(yè)業(yè)績(jī)的重要標(biāo)準(zhǔn)，業(yè)績(jī)?cè)胶玫钠髽I(yè)往往第二年越容易被定下更高目標(biāo)，而業(yè)績(jī)差的企業(yè)或者業(yè)績(jī)隱瞞越多的企業(yè)更容易制定比較低的目標(biāo)，目標(biāo)實(shí)現(xiàn)也就越輕松。歷史比較法在國(guó)有企業(yè)和股份較為分散的企業(yè)中，委托者如果沒有足夠的動(dòng)力來合理制定企業(yè)業(yè)績(jī)目標(biāo)，就會(huì)產(chǎn)生“合謀”問題，制定較低業(yè)績(jī)目標(biāo)，以達(dá)到自身效應(yīng)最大化。我們應(yīng)該警惕這種現(xiàn)象的發(fā)生，應(yīng)該根據(jù)企業(yè)實(shí)際使其業(yè)績(jī)目標(biāo)定得恰如其份。

第二，部分環(huán)境效應(yīng)的剔除，可引入行業(yè)相同或相似企業(yè)的業(yè)績(jī)作參照。

這也叫橫向比較，它是以行業(yè)相同或相似企業(yè)的業(yè)績(jī)來確定某一企業(yè)的業(yè)績(jī)狀況。以同業(yè)標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)價(jià)經(jīng)營(yíng)業(yè)績(jī)，可以剔除因外部不確定因素(系統(tǒng)環(huán)境)對(duì)個(gè)別企業(yè)的影響，從而更多地使業(yè)績(jī)與經(jīng)營(yíng)者個(gè)人的努力聯(lián)系起來。同一行業(yè)不同企業(yè)的經(jīng)營(yíng)業(yè)績(jī)除了受企業(yè)員工行為和特有的外生因素影響外，也受到某些行業(yè)性共同因素(如行業(yè)的市場(chǎng)需求、技術(shù)進(jìn)步等)的影響，這樣，企業(yè)自身業(yè)績(jī)指標(biāo)就不是充分統(tǒng)計(jì)量，因?yàn)槠渌髽I(yè)的業(yè)績(jī)指標(biāo)也包含著有關(guān)該企業(yè)經(jīng)營(yíng)者行為的有價(jià)值的信息。如果其它處于類似環(huán)境的企業(yè)的業(yè)績(jī)也很低，那么，該企業(yè)業(yè)績(jī)低很可能是不利的外部因素。相反，如果其它處于類似環(huán)境的企業(yè)的業(yè)績(jī)較高而該企業(yè)業(yè)績(jī)低，就可能是經(jīng)營(yíng)者不努力的結(jié)果。因此，將其它企業(yè)的業(yè)績(jī)指標(biāo)引入該企業(yè)的業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)中，可以剔除更多的外部不確定的影響。以同業(yè)業(yè)績(jī)水平為標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)企業(yè)實(shí)際業(yè)績(jī)，可以過濾掉行業(yè)中的系統(tǒng)性環(huán)境效應(yīng)，行業(yè)中企業(yè)樣本數(shù)越多情況下剔除環(huán)境效應(yīng)越準(zhǔn)確。

第三，對(duì)于企業(yè)經(jīng)營(yíng)者可能通過調(diào)整會(huì)計(jì)報(bào)表弄虛作假、行為短期化等形成的業(yè)績(jī)需要規(guī)范管理加以消除。通過企業(yè)內(nèi)外部治理結(jié)構(gòu)的完善、現(xiàn)代信息技術(shù)手段，堅(jiān)決防止和杜絕企業(yè)虛報(bào)經(jīng)營(yíng)業(yè)績(jī)行為。

第四，企業(yè)與環(huán)境互作效應(yīng)的互作業(yè)績(jī)分析

不同企業(yè)在相同的外部環(huán)境條件下的企業(yè)與環(huán)境互作效應(yīng)的互作業(yè)績(jī)分析，其數(shù)學(xué)模型如下：

其中：Vijk――第i企業(yè)在環(huán)境j、環(huán)境k條件下的相應(yīng)業(yè)績(jī)；μ――重復(fù)數(shù)相等時(shí)的總體平均數(shù)；Bi

i企業(yè)的效應(yīng)；Lj――在j環(huán)境下的效應(yīng)；Fk――在k環(huán)境下的效應(yīng)；BLij――i企業(yè)與環(huán)境j的互作效應(yīng)；BKik――i企業(yè)與環(huán)境k的互作效應(yīng)；LFik――環(huán)境j與環(huán)境k的互作效應(yīng)；BLFijk――i企業(yè)與環(huán)境j、環(huán)境k的互作效應(yīng)；Eijk――隨機(jī)誤差。

同一企業(yè)在不同外部環(huán)境條件下的企業(yè)“基因型”與環(huán)境互作效應(yīng)的互作業(yè)績(jī)分析，其

數(shù)學(xué)模型如下：

Vjk=μ+Lj+Fk+LFjk+Eijk

其中：Vjk――在環(huán)境j、環(huán)境k條件下的相應(yīng)業(yè)績(jī)；μ――重復(fù)數(shù)相等時(shí)的總體平均數(shù)；Li――在j環(huán)境下的效應(yīng)；Fk――在k環(huán)境下的效應(yīng)；LFjk――環(huán)境j與環(huán)境k的互作效應(yīng)；Eijk――隨機(jī)誤差。

有顯著差異的效應(yīng)，采用最小二乘均數(shù)間的線性對(duì)比進(jìn)行多重比較。

根據(jù)表觀業(yè)績(jī)指標(biāo)Va等式Va=V1+V2+V3+V4+V5+Vi，得出實(shí)際業(yè)績(jī)V1=Va－V2－v3-v4－V5－Vi，這樣就能準(zhǔn)確評(píng)估企業(yè)經(jīng)營(yíng)者的實(shí)際業(yè)績(jī)。

(2)利用生物學(xué)BLUP法來評(píng)估企業(yè)經(jīng)營(yíng)者的實(shí)際業(yè)績(jī)

根據(jù)生物學(xué)BLUP方法，建立企業(yè)經(jīng)營(yíng)者實(shí)際業(yè)績(jī)?cè)u(píng)估分析模型，模型的公式為：

Y=Xb+Zu+e

式中，Y為觀察到的表觀業(yè)績(jī)向量，b為環(huán)境效應(yīng)向量，u為實(shí)際業(yè)績(jī)效應(yīng)向量，e為隨機(jī)殘差向量，x、z分別對(duì)應(yīng)于環(huán)境效應(yīng)向量b和實(shí)際業(yè)績(jī)效應(yīng)向量u的關(guān)聯(lián)矩陣。

擴(kuò)展到企業(yè)經(jīng)營(yíng)者的各類指標(biāo)的實(shí)際業(yè)績(jī)?cè)u(píng)估模型為：

yi=bixi+yiui+ei　i=1，2，…，n

BLUP方法充分利用了同類企業(yè)同期業(yè)績(jī)信息，消除了環(huán)境業(yè)績(jī)偏差，比較準(zhǔn)確評(píng)估企業(yè)經(jīng)營(yíng)者實(shí)際業(yè)績(jī)。

(3)建立企業(yè)經(jīng)營(yíng)者實(shí)際業(yè)績(jī)綜合模型

首先，企業(yè)經(jīng)營(yíng)者各項(xiàng)實(shí)際業(yè)績(jī)估測(cè)后，確定各“實(shí)際業(yè)績(jī)”的權(quán)重。通?？衫玫聽柗品ǖ贸鰴?quán)重的判斷矩陣，通過兩兩比較確定各“實(shí)際業(yè)績(jī)”的權(quán)重，在確定各類“實(shí)際業(yè)績(jī)”指標(biāo)權(quán)重時(shí)應(yīng)考慮企業(yè)戰(zhàn)略目標(biāo)、生命周期和資源條件等的差異。

其次，根據(jù)集團(tuán)內(nèi)部或同行業(yè)同規(guī)模企業(yè)經(jīng)營(yíng)者各項(xiàng)“實(shí)際業(yè)績(jī)”評(píng)估值和企業(yè)數(shù)量，建立起各項(xiàng)“實(shí)際業(yè)績(jī)”指標(biāo)的“業(yè)績(jī)指標(biāo)系數(shù)”矩陣，見表1所示。排序是比較各企業(yè)經(jīng)營(yíng)者各“實(shí)際業(yè)績(jī)”評(píng)估值得出的。

最后，企業(yè)經(jīng)營(yíng)者實(shí)際綜合業(yè)績(jī)?cè)u(píng)估模型的建立。根據(jù)各業(yè)績(jī)指標(biāo)評(píng)估值和權(quán)重計(jì)算經(jīng)營(yíng)者的綜合實(shí)際業(yè)績(jī)指數(shù)，其數(shù)學(xué)模型為：

G=a1h1+a2h2+a3 h3+…anhn

其中：G――企業(yè)經(jīng)營(yíng)者綜合實(shí)際業(yè)績(jī)；an――n項(xiàng)實(shí)際業(yè)績(jī)權(quán)重；hn――n項(xiàng)實(shí)際業(yè)績(jī)系數(shù)值。根據(jù)企業(yè)經(jīng)營(yíng)者綜合實(shí)際業(yè)績(jī)的大小，對(duì)企業(yè)經(jīng)營(yíng)者的實(shí)際業(yè)績(jī)做出綜合定量評(píng)判。

篇5

[關(guān)鍵詞] 大株紅景天注射液；前列腺氣化電切術(shù)；凝血功能

[中圖分類號(hào)] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2016）11（b）-0117-03

前列腺汽化電切手術(shù)是治療前列腺良性增生癥和前列腺結(jié)石的常見手術(shù)，術(shù)中需保持手術(shù)視野的清晰，需要大量使用清洗液，患者圍手術(shù)期間合并低溫發(fā)生率高。同時(shí)，低溫可引起寒顫、畏寒等，心排量降低，增加系統(tǒng)血管阻力，導(dǎo)致心肌缺血及凝血功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。術(shù)后靜脈血栓為經(jīng)尿道前列腺汽化電切手術(shù)常見并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)血栓脫落造成肺部栓塞而危及生命。找到有效預(yù)防患者術(shù)后凝血功能障礙的治療藥物，對(duì)于確保手術(shù)效果尤為重要。研究發(fā)現(xiàn)大株紅景天注射液可改善非小細(xì)胞肺癌患者高凝血狀態(tài)，有防治心血管疾病效果，可抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚和抗體外血栓形成[2]。但該藥物對(duì)于前列腺汽化電切手術(shù)后患者凝血功能的影響，目前還缺乏研究。為探討大株紅景天注射液對(duì)前列腺汽化電切術(shù)后患者凝血功能的影響，該研究納入2013年11月―2015年11月在該院行前列腺汽化電切術(shù)的68例患者進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取2013年11月―2015年11月在該院行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)患者共68例，納入標(biāo)準(zhǔn)：既往均無靜脈血栓病史及腦血管意外史，凝血功能正常，均知情同意；排除標(biāo)準(zhǔn)：有出血性疾病、急性心腦血管事件、感染、糖尿病酮癥、中毒、應(yīng)激狀態(tài)及6 個(gè)月內(nèi)使用過抗血小板聚集藥物的患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者均分為兩組，每組34例。對(duì)照組年齡47～68（46.35±5.63）歲；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?例、糖尿病4例，冠心病9例。治療組年齡45～67（45.62±5.47）歲；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?例、糖尿病3例，冠心病7例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可進(jìn)行比較。

1.2 方法

2組患者均由同一組手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)及麻醉操作，術(shù)后常規(guī)治療及早期活動(dòng)鍛煉方案相同。對(duì)照組術(shù)后給予常規(guī)對(duì)癥治療和抗感染治療。治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，術(shù)后第1天加以大株紅景天注射液10 mL（5 mL/支，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20060361）治療，1次/d，連續(xù)治療10 d，于術(shù)后1周留取血液標(biāo)本。

1.3 觀察指標(biāo)

測(cè)定兩組患者治療前1 d和治療10 d后的血液黏度和血小板電泳時(shí)間、血漿凝血酶原時(shí)間（PT）、部分凝血酶活化時(shí)間（APTT）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)采取SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，以P

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血流變學(xué)指標(biāo)比較

治療組的血液黏度和血小板電泳時(shí)間均較治療前顯著改善，且改善效果均優(yōu)于對(duì)照組（P

2.2 兩組治療前后凝血功能指標(biāo)比較

兩組治療后的PT、APTT時(shí)間均較治療前顯著延長(zhǎng)，且治療組優(yōu)于對(duì)照組（P

3 討論

前列腺汽化電切手術(shù)通過氣化方式，可以將前列腺需切除組織氣化掉，且殘余組織在氣化電極高溫處理下，可形成凝固層，止血效果好。但患者術(shù)后存在凝血功能異常，并發(fā)靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)。由于血栓的形成常沒有明顯的早期癥狀，往往血栓形成后，引發(fā)組織器官功能障礙或不適癥狀后，才為臨床工作者發(fā)現(xiàn)，此時(shí)再采用治療措施，常常存在不良后果。因此術(shù)后有效的預(yù)防血栓的形成，改善患者血流動(dòng)力學(xué)變化，凝血功能仍然是防治靜脈血栓的基石[3]。

大株紅景天注射液為紅景天提取物，含有紅景天多糖（RSP）、紅景天苷、紅景天黃酮、紅景天酪醇等成分，t景天主要藥理作用在于保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，減少血管損害，對(duì)誘導(dǎo)血小板聚集均具有不同程度的抑制及改善血液流變學(xué)作用[4]，因此，大株紅景天因?yàn)槠涮厥獾乃幚碜饔?，與傳統(tǒng)的活血化瘀類藥物存在作用機(jī)理的差別，對(duì)于手術(shù)中已經(jīng)凝固的血管斷段不會(huì)促使其再次出血，對(duì)于患者術(shù)后進(jìn)一步失血量無顯著影響，術(shù)后應(yīng)用安全性得到保障[5]。當(dāng)前關(guān)于大株紅景天注射液預(yù)防前列腺汽化電切手術(shù)靜脈血栓療效還未見報(bào)道。王彥斌等[6]研究顯示，大株紅景天注射液聯(lián)合氯吡格雷較單一用藥而言，可顯著改善改善血小板功能，減少血小板聚集率。治療組治療后的全血粘度為（4.01±0.43）mPa?s，較對(duì)照組的（4.45±0.43）mPa?s顯著降低。栗莉芳等[7]將大株紅景天注射液應(yīng)用于非小細(xì)胞肺癌化療患者，發(fā)現(xiàn)研究組化療后的體內(nèi)高凝狀態(tài)得到顯著改善，PT時(shí)間和APTT時(shí)間分別為（11.36±0.85）s、（33.95±4.02）s，均低于化療組的（18.87±0.97）s、（41.65±4.83）s。王孝琴等[8]將藏藥紅景天應(yīng)用于正常家兔實(shí)驗(yàn)，連續(xù)10 d灌胃給藥后，亦發(fā)現(xiàn)紅景天可降低血小板最大聚集率。在該研究中，給予治療組患者術(shù)后大株紅景天注射液治療，發(fā)現(xiàn)患者血漿黏度、血小板電泳時(shí)間、PT時(shí)間、APTT時(shí)間分別為（2.06±0.11）mPa?s、（19.01±1.11）s、（11.67±0.49）s、（29.71±0.43）s均顯著優(yōu)于對(duì)照組的（2.25±0.39）mPa?s、（18.02±1.02）s、（10.36±0.31）s、（26.06±0.55）s均顯著優(yōu)于對(duì)照組。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，血流速度緩慢、血管壁損傷以及血液處于高凝狀態(tài)是靜脈血栓的基本發(fā)病原因，兩個(gè)以上致病因素綜合作用的結(jié)果，單一致病因素一般不會(huì)導(dǎo)致靜脈血栓的發(fā)生。

結(jié)合該研究結(jié)果，提示大株紅景天注射液用于前列腺汽化電切術(shù)后治療，可緩解患者血液高凝狀態(tài)，但關(guān)于藥物的作用原理和機(jī)制，還有待進(jìn)一步研究。

[參考文獻(xiàn)]

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[6] 王彥斌，邱服斌，任素芳，等.大株紅景天注射液對(duì)冠心病患者血液流變學(xué)的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2012，10（3）：360-361.

篇6

目的 ：觀察血液透析方式對(duì)維持性透析（MHD）患者的晚期氧化蛋白產(chǎn)物（AOPP）分子水平清除的效果。方法：選擇MHD患者單次血液灌流串聯(lián)血液透析組（HP+HD組）60例，以及第7天行單純血液透析組(HD組)，單次血液透析濾過（HDF）60例，尿毒癥未行血液透析(NHD)患者60例，健康對(duì)照組(CG)20例；檢測(cè)血清中AOPP濃度。結(jié)果：①NHD、HD、HD+HP、HDF四組患者未治療前血AOPP水平均高于CG(P

【關(guān)鍵詞】 血液凈化方式 晚期蛋白產(chǎn)物 療效

晚期氧化蛋白產(chǎn)物(advanced oxidation pro-teinproducts，AOPP)屬于大分子尿毒癥毒素，是加速維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者動(dòng)脈粥樣硬化的原因之一[1]。本研究旨在觀察不同血液凈化方式對(duì)AOPP的影響，為臨床預(yù)防MHD患者心血管并發(fā)癥提供新思路?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取我院透析中心患者120例，其中慢性腎小球腎炎54例，糖尿病腎病19例，高血壓腎小球疾病33例，梗阻性腎病8例，多囊腎6例；120例患者中，男73例，女47例；年齡29～76歲，平均(51.851±13.034)歲；透析齡9～139個(gè)月，平均（47.158±41.321）個(gè)月；Kt·V-1值為1.445±0.363；所有患者均無急慢性感染、急性心臟、肝臟、胃腸道及腦血管等嚴(yán)重并發(fā)癥，分為聯(lián)合組血液透析加血液灌流（HD+HP）60例及第7天(168 h)HD治療和血液透析濾過(HDF)組60例。尿毒癥未行血液透析患者（NHD）60例，男33例，女27例；年齡30～77歲，平均(52.861±14.434)歲，其中慢性腎小球腎炎25例，糖尿病腎病9例，高血壓腎小球疾病21例，梗阻性腎病3例，多囊腎2例。健康對(duì)照組(CG)20例，男13，女7例，年齡30～68歲，平均(49.342±11.544)歲。各組患者年齡、原發(fā)病、血清白蛋白、透析齡、降壓藥物種類和劑量及Kt·V-1比較差異均無顯著性，具有可比性。

1.2 材料

采用HA130型樹脂血液灌流器(麗珠醫(yī)用材料廠生產(chǎn))；金寶PolyamixTM膜（聚芳醚砜膜）透析器，面積1.4 m2；金寶PolyamixTM膜（聚芳醚砜膜）透析濾過器，面積1.4 m2，后稀釋法；瑞典金寶透析機(jī)，碳酸氫鹽透析液，透析液鈉離子、鉀離子、氯離子的濃度分別為140、2.0、110 mmol·L-1。

1.3 方法

聯(lián)合組采用HP+HD治療，灌流器串聯(lián)在透析器之前，肝素首量為0.7 mg·kg-1，并根據(jù)患者具體情況追加8～10 mg·h-1，上機(jī)后血流量為200 mL·min-1，透析液流量為500 mL·min-1，先灌流加透析2 h后，取下灌流器，再繼續(xù)透析2 h，共4 h。常規(guī)HD組，每周3次；HDF組每周3次全部行HDF治療；HD及HDF肝素首量為0.3～0.5 mg·kg-1，追加6～8 mg·h-1，血流量均為200 mL·min-1。

MHD患者于治療前0、2、168 h分別從動(dòng)脈端取血4 mL，其中2 mL低溫離心血清，置-70 ℃貯存?zhèn)錂z；另外2 mL檢測(cè)白蛋白水平，用于校正因超濾脫水對(duì)治療后被測(cè)值的影響。

1.4 血清指標(biāo)檢測(cè)

AOPP的檢測(cè)按文獻(xiàn)[1]的方法加以改進(jìn)，取血清50μL，PBS稀釋至500μL，以PBS 500μL作空白對(duì)照，以氯胺2T溶液為標(biāo)準(zhǔn)曲線；4 ℃，12 000 r·min-1離心30 min；抽取離心管底層液體100μL，加10μL冰醋酸混勻；以PBS加冰醋酸作空白管；核酸分析儀(Pharmacia Biotech)測(cè)340 nm吸光度(A)值；AOPP的濃度以氯胺2T含量表示(單位μmol·L-1)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法

定量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)或獨(dú)立t檢驗(yàn)，多個(gè)樣本均數(shù)的比較采用單因素方差分析，方差不齊采用近似F檢驗(yàn)Welch法。

2 結(jié)果

2.1 治療前各組血AOPP水平的變化

NHD組、HP+HD組、HD組、HDF組患者治療前血AOPP水平均高于CG， 差異有顯著性(P

2.2 各組治療前后比較

HD組AOPP濃度反而升高差異有顯著性（P

2.3 透析及灌流治療后兩組各指標(biāo)降低的差值的變化

透析前HP+HD組和HDF組AOPP濃度無顯著性差異（P＞0.05），兩組治療后AOPP濃度下降分別為（64.581±22.376）μmol·L-1、（75.529±15.766）μmol·L-1，降幅分別為35.06%、38.82%，差異有顯著性（P

2.4 HP+HD治療前后AOPP濃度與時(shí)間關(guān)系

HP治療后AOPP水平下降，停止HP治療隨時(shí)間延長(zhǎng)AOPP水平逐漸升高，差異有顯著性（P

3 討論

AOPP是Witko Sarsat在1996年首先發(fā)現(xiàn)報(bào)道的一種尿毒癥毒素，是近年研究的熱點(diǎn)[2]。我們研究發(fā)現(xiàn)NHD組、HP+HD組、HD組、HDF組患者血清AOPP濃度升高，且透析組患者血清AOPP濃度高于NHD組，隨腎衰進(jìn)展AOPP逐漸升高，與文獻(xiàn)[3]報(bào)道相一致。其原因是慢性腎衰竭早期體內(nèi)即已出現(xiàn)氧化和抗氧化系統(tǒng)失衡，氧化應(yīng)激增強(qiáng)，并與腎衰竭同步進(jìn)展；而在維持性血液透析階段，透析膜的生物不相容性和內(nèi)毒素入血導(dǎo)致補(bǔ)體反復(fù)被激活，活化單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞，介導(dǎo)炎癥因子釋放，使之產(chǎn)生更多的活性氧簇和含氯氧化物如次氯酸，人為引發(fā)了更為強(qiáng)烈的氧化應(yīng)激，攻擊、氧化體內(nèi)蛋白質(zhì)的氨基酸殘基，產(chǎn)生具有雙酪氨酸的交聯(lián)結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致蛋白氧化損傷，各種蛋白質(zhì)氧化的終末產(chǎn)物總稱為AOPP[4-5]。

氧化損害可以發(fā)生于各種蛋白質(zhì)，故AOPP相對(duì)分子質(zhì)量高低不等，其分為高相對(duì)分子質(zhì)量(HMW，595 200 Iu)和低相對(duì)分子質(zhì)量(LMW，59 520 Iu)兩種，前者主要是氧化的白蛋白，后者主要是受損蛋白的集合體。蛋白質(zhì)一旦被氧化損害即不可逆，其功能將發(fā)生變化。AOPP在體內(nèi)外均可激發(fā)單核細(xì)胞的呼吸爆發(fā)，刺激單核細(xì)胞合成，釋放大量促炎性細(xì)胞因子如IL-1、IL-6、TNF-α等，促發(fā)細(xì)胞炎癥效應(yīng)，并同時(shí)激發(fā)中性粒細(xì)胞的呼吸爆發(fā)，導(dǎo)致更強(qiáng)的氧化應(yīng)激，正反饋增加自身的形成并增強(qiáng)對(duì)單核細(xì)胞的效應(yīng)，進(jìn)而造成慢性腎衰竭的全身微炎癥狀態(tài)，是慢性腎衰竭免疫功能紊亂、動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病變、透析相關(guān)性淀粉樣變等長(zhǎng)期并發(fā)癥發(fā)生過程中的重要致病環(huán)節(jié)[6-7]。

本研究表明，HD對(duì)AOPP無效果，與文獻(xiàn)[8]報(bào)道相一致，而且本資料中透析器膜是聚酰胺高分子合成的，合成膜具有更多的吸附蛋白作用。HDF和HP單次治療只清除一部分毒素，透析間期再次上升。HD不但不能清除AOPP，經(jīng)HD治療后AOPP反而升高，HD患者由于免疫細(xì)胞與透析液中污染的內(nèi)毒素接觸而被活化，活性氧的生成進(jìn)一步增加；同時(shí)透析過程中維生素C等水溶性抗氧化物質(zhì)丟失以及維生素E的活化障礙均可加重氧化應(yīng)激；另外，AOPP的相對(duì)分子質(zhì)量較大，HD難以清除。

HA130型血液灌流器采用一種新型的中性合成樹脂，其吸附能力取決于組成的縱橫交錯(cuò)的微孔結(jié)構(gòu)，平均孔徑達(dá)13～15 nm，含130 g樹脂，達(dá)1 000～1 500 m2比表面積，從而決定了其巨大吸附容量，通過物理吸附及疏水基團(tuán)的相互作用而發(fā)揮其吸附作用，對(duì)中分子物質(zhì)具有較強(qiáng)的非特異性吸附，其暴露于血液的吸附表面積遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于血液透析器的表面積，所以可有效清除AOPP，本研究能證實(shí)其HD+HP組單次吸附AOPP比HD組有效果，但效果有限，說明HP能吸附一部分高分子物質(zhì)[8]。有文獻(xiàn)報(bào)道AOPP的水平并沒有隨HP次數(shù)的增加而逐漸下降，估計(jì)雖然每次HP使AOPP水平很快下降，但透析間期AOPP水平的增長(zhǎng)抵消了其清除效率[9]。

本研究結(jié)果還提示，HDF清除AOPP下降幅度大于HP清除下降幅度，效果更佳，與文獻(xiàn)[9-10]報(bào)道相一致，HDF能清除大分子。HDF采用高分子聚酰胺膜合成透析膜，具有孔徑比HD膜孔徑大，因此有較高的通透性，并在HD的基礎(chǔ)上增加了對(duì)流作用，加強(qiáng)了大中分子的清除，濾器較高的超濾率有利于蛋白質(zhì)沉積于透析膜表面，而且合成膜具有更多的吸附蛋白作用。HDF對(duì)AOPP的清除不僅僅依賴于膜孔徑的機(jī)械屏障作用，膜的吸附作用可能更為重要，所以對(duì)AOPP的清除雖然HDF比HP更有效，但是還不能完全清楚AOPP。

本研究證實(shí)常規(guī)MHD不能清除AOPP，有文獻(xiàn)報(bào)道隨著時(shí)間的推移，AOPP有升高的趨勢(shì)[9]。因AOPP能加速動(dòng)脈粥樣硬化，所以有條件者采取HDF或者HD+HP取代HD治療尿毒癥將有望減少AOPP積蓄，延緩尿毒癥患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生。不能進(jìn)行HDF的單位，間斷行血液灌流治療也不失為一種補(bǔ)救措施。但長(zhǎng)期HDF和HD+HP治療MHD患者的可行性還有待于進(jìn)一步研究。

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篇7

關(guān)于長(zhǎng)期雙腔留置導(dǎo)管最早的報(bào)道是Schwab等[1]在1988年發(fā)表的，此后這一技術(shù)在臨床得到了迅速的發(fā)展。為保證血液透析順利的進(jìn)行，本研究采用放置長(zhǎng)期留置中心靜脈導(dǎo)管建立血管通路，用于多種原因不適宜建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的患者，取得了良好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡大（>70歲）；（2）周圍血管條件差，不能行自體血管造瘺；（3）多次造瘺使用年限長(zhǎng)，內(nèi)瘺閉塞不能再造瘺者；（4）嚴(yán)重心功能不全，不能行內(nèi)瘺手術(shù)者。本文選取2011年9月-2013年6月行長(zhǎng)期留置中心靜脈導(dǎo)管置放患者30例，其中男12例，女18例，年齡38～84歲，平均59歲。原發(fā)基礎(chǔ)疾病為慢性腎炎16例，高血壓腎病6例，糖尿病腎病5例，痛風(fēng)、腎病綜合征、腎結(jié)石各1例，其中伴有心功能不全18例。并隨機(jī)各抽取10例置管患者與動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者。

1.2 置管方法 所有患者均選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈及Permcath雙腔導(dǎo)管（美國(guó)Quinton泰科公司），置管在介入室施行。采用撕脫鞘型擴(kuò)張導(dǎo)管置管法：待局麻生效后，用左手向內(nèi)推開頸動(dòng)脈，右手持穿刺針向右方向緩慢進(jìn)針。邊進(jìn)針邊回抽，刺入靜脈見回血后，固定穿刺針，置入導(dǎo)絲。以擴(kuò)張器擴(kuò)張皮膚，置入可撕脫性靜脈鞘，沿鞘壁向外作一長(zhǎng)約1～1.5 cm皮下橫切口。以右鎖骨中線外下2 cm處切開皮膚，導(dǎo)管引入鋼絲從切口處皮膚下隧道進(jìn)入右頸內(nèi)靜脈穿刺處。導(dǎo)管邊進(jìn)入撕脫鞘管內(nèi)，邊進(jìn)導(dǎo)管邊撕脫靜脈鞘。在C臂機(jī)導(dǎo)引下將導(dǎo)管置入右心房入口0.3～0.5 cm。以肝素鈉導(dǎo)管封管，用皮針和縫合線將硅膠翼與皮膚縫合固定，經(jīng)絡(luò)合碘消毒后用輔料覆蓋包扎。

1.3 透析使用及觀察 透析一般選在置管術(shù)后第2天進(jìn)行，置管后24 h進(jìn)行透析可減少導(dǎo)管隧道出血的發(fā)生。血流量達(dá)200～300 mL/min。透析時(shí)觀察血流通暢程度、血流量、靜脈壓和透析過程中有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱及局部有無血腫、滲血、感染等，將隨機(jī)抽取的20例患者進(jìn)行透析充分性的對(duì)比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 12.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P

2 結(jié)果

2.1 置管結(jié)果及并發(fā)癥 30例患者均一次性放置成功，透析血流量可達(dá)200～300 mL/min，均可保證充分透析。其中除4例因死亡（非導(dǎo)管因素）退出觀察外，均仍在使用。本研究共出現(xiàn)感染性發(fā)熱2例，導(dǎo)管內(nèi)血栓形成及血流不暢各1例，皮下隧道出血2例，予處理后癥狀均消失。

2.2 透析充分性評(píng)價(jià) 長(zhǎng)期導(dǎo)管作為血透通路，可增加血液局部循環(huán)，因此評(píng)價(jià)透析充分性十分重要。本研究隨機(jī)選取20例患者，按照Daugirdas尿素單室模型公式計(jì)算Kt/V值為透析效果的客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)。Kt/V=-㏑（R-0.008t）+（4-3.5R）UF/W，（式中R=透析后BUN/透析前BUN，t為透析時(shí)間，㏑為自然對(duì)數(shù)，UF為超濾量，W為患者體重）。從而統(tǒng)計(jì)患者尿素氮下降率（URR），并觀察患者癥狀改善情況及貧血程度作為間接指標(biāo)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)10例置管患者透析后URR平均為73.29%，能滿足患者行維持性血液透析治療，與隨機(jī)抽取的10例動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

3 討論

3.1 置管技巧 放置長(zhǎng)期導(dǎo)管有一定的難度，且風(fēng)險(xiǎn)較高，本文作者體會(huì)到做到以下九點(diǎn)，可有效防止并發(fā)癥的發(fā)生：（1）術(shù)前予彩超評(píng)估頸內(nèi)靜脈是否存在變異、狹窄、畸形，特別是既往有頸內(nèi)臨時(shí)導(dǎo)管置入史患者；（2）做好體表標(biāo)記，選好導(dǎo)管出口位置，避免導(dǎo)管放置過淺或過深；（3）穿刺針插入頸內(nèi)靜脈后可將其針尖斜面及導(dǎo)引鋼絲“J”形彎曲的頭部轉(zhuǎn)向胸骨方向，可避免導(dǎo)引鋼絲及導(dǎo)管誤入鎖骨下靜脈[2]；（4）配合默契：撕鞘和放置導(dǎo)管同時(shí)進(jìn)行時(shí)，應(yīng)頂住導(dǎo)管鞘口，邊撕邊進(jìn)，防止大出血的發(fā)生（帶回止瓣的導(dǎo)管避免了這一情況的出現(xiàn)）；（5）撕脫型擴(kuò)張管不宜過深，以免損傷血管和發(fā)生心律失常；（6）擴(kuò)張充分：擴(kuò)張皮膚全層和皮下組織，并擴(kuò)張至頸內(nèi)靜脈；（7）將皮下隧道針彎成所需弧度進(jìn)針，且不宜過銳，應(yīng)盡量與頸內(nèi)靜脈交角大些，防止導(dǎo)管扭曲；（8）導(dǎo)管內(nèi)口最好置于右心房入口0.3～0.5 cm，能有效防止導(dǎo)管貼壁，而出現(xiàn)引血困難；（9）滌綸套放置在皮下出口2～3 cm處，過短難與周圍組織黏連，滌綸套易脫出。

3.2 并發(fā)癥處理 長(zhǎng)期導(dǎo)管的主要并發(fā)癥為感染、血栓和纖維鞘形成[3]。其一，血栓和纖維蛋白鞘是病原體良好的培養(yǎng)基，其二，由此導(dǎo)致的血流量不足造成醫(yī)護(hù)人員接管路時(shí)反復(fù)操作，增加了感染地機(jī)率[4]。本研究未見纖維鞘形成。

3.2.1 感染 感染是導(dǎo)致長(zhǎng)期導(dǎo)管退出觀察的最常見原因之一。其重在預(yù)防，因此，操作者裝卸接頭時(shí)要無菌操作，且動(dòng)作宜快，為避免空氣污染而感染，透析前后嚴(yán)格消毒導(dǎo)管動(dòng)靜脈接頭及周圍皮膚。透析后用40 mL生理鹽水沖凈導(dǎo)管，再用肝素封管，可減少導(dǎo)管內(nèi)血栓的發(fā)生，降低感染發(fā)生率[5]。當(dāng)懷疑隧道口感染時(shí)，局部應(yīng)用莫匹羅星軟膏；當(dāng)導(dǎo)管內(nèi)發(fā)生感染時(shí)，早期表現(xiàn)為透析治療1～2 h出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身感染癥狀，此時(shí)應(yīng)立即取導(dǎo)管血進(jìn)行培養(yǎng)，并及時(shí)應(yīng)用廣譜抗菌素（首選哌拉西林舒巴坦）。因?qū)Ч軆?nèi)生物膜的存在，正常濃度的抗生素很難殺死生物膜的細(xì)菌[6]。因此，同時(shí)用抗生素封管（首選慶大霉素）。再根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整相應(yīng)的抗菌素。治療時(shí)間≥2周，若有其他部位種植病灶者，治療時(shí)間應(yīng)達(dá)1～2個(gè)月，治療無效時(shí)考慮更換導(dǎo)管或拔管。在一項(xiàng)非盲的隨機(jī)研究中，慶大霉素/肝素組明顯減少感染率[7]。另有研究表明，慶大霉素和尿激酶混合液能有效治療菌血癥，可用于預(yù)防導(dǎo)管感染，并可以用于導(dǎo)管封管，能有效防止感染和導(dǎo)管堵塞，比單用肝素封管的效果要明顯很多[8]。

3.2.2 血栓形成或血流不暢 回抽不暢：（1）改變患者；（2）用手?jǐn)D壓導(dǎo)管腔；（3）若無阻力，可推注無菌生理鹽水以便導(dǎo)管尖離開靜脈壁；（4）若仍血流不暢，可將動(dòng)、靜脈兩端反接，若靜脈壓不高則可繼續(xù)血透。血栓形成與栓塞：血栓形成多因留置導(dǎo)管使用時(shí)間長(zhǎng)、管路受壓扭曲、患者高凝狀態(tài)或肝素用量不足等引起。此時(shí)應(yīng)檢查導(dǎo)管是否扭曲；若不能回抽，則用尿激酶溶栓：用20 mL注射器抽取10萬U的尿激酶和10 mL生理鹽水，從被阻塞的導(dǎo)管回抽，利用負(fù)壓使尿激酶停留在管腔內(nèi)≥30 min。反復(fù)3～4次后一般可達(dá)到溶栓效果，本研究過程中2例患者經(jīng)上述處理后，癥狀消失，且直至現(xiàn)在血流量仍達(dá)到250 mL/min以上。

3.2.3 出血 導(dǎo)管口出血或局部滲血多見于置管過程不順利或透析過程肝素用量較大時(shí)，一旦出現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)局部壓迫止血，若仍出血，予以血凝酶1 U肌注，1 U靜推，已行血液透析患者，血透結(jié)束時(shí)應(yīng)用肝素半劑量魚精蛋白靜推（考慮肝素在體內(nèi)代謝）。本組2例出血患者，經(jīng)上述處理后出血停止。對(duì)于有出血傾向的患者，減少肝素用量或用低分子肝素或無肝素透析，出血不止者可考慮拔管。

3.3 透析充分性方面 大多數(shù)研究報(bào)道長(zhǎng)期留置導(dǎo)管基本能達(dá)到理想的透析效果。長(zhǎng)期使用帶滌綸套的留置導(dǎo)管維持透析的患者，特別在血流量較大時(shí)血透過程會(huì)增加重復(fù)循環(huán)，少數(shù)患者降低了透析的充分性，可以采用間歇性在遠(yuǎn)端肢體尋找靜脈作回路[9]。Hassan等[10]的研究提示，功能正常的Permcath雙腔留置導(dǎo)管在反接行透析時(shí)， 雖然再循環(huán)增加， 但是血流量和尿素氮清除率并不受影響。筆者認(rèn)為將動(dòng)靜脈反接的時(shí)間不宜太長(zhǎng)，需監(jiān)測(cè)靜脈壓和透析效果。本組觀察透析充分性與AVF比較沒有差異性，能滿足長(zhǎng)期透析的需要。

現(xiàn)在國(guó)內(nèi)外血透中心均首選動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為透析的血管通路，但對(duì)于年齡大，自身血管條件差、心功能較差不能行內(nèi)瘺術(shù)及內(nèi)瘺失功患者，長(zhǎng)期留置導(dǎo)管是一種快速、簡(jiǎn)便、安全、有效的替代方法，可達(dá)到較滿意的透析效果。其與內(nèi)瘺的透析充分性比較無顯著性差異。熟練的手術(shù)操作和術(shù)后妥善的護(hù)理，可減少并發(fā)癥的發(fā)生。隨著其設(shè)計(jì)及制造工藝的不斷改進(jìn)，術(shù)者插管技術(shù)的熟練，現(xiàn)已發(fā)揮著部分替代長(zhǎng)期血管通路的作用。目前采用長(zhǎng)期置管透析不斷增長(zhǎng)。在美國(guó)有一半以上的長(zhǎng)期血液透析患者依賴中心靜脈導(dǎo)管[11]。本研究長(zhǎng)期導(dǎo)管安全性能高，能滿足臨床透析需要，為維持性透析患者建立血管通路的極好補(bǔ)充形式，值得臨床重視。

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篇8

[摘要] 目的 探討壯腎固精方聯(lián)合黃芪注射液足三里穴位注射對(duì)脾腎氣虛型蛋白尿患者的影響。 方法 45例蛋白尿患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組予常規(guī)治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予口服壯腎固精方及黃芪注射液足三里穴位注射，觀察兩組治療前后24 h尿蛋白定量(24H-UPRO),、尿微量白蛋白(MAU)、血漿白蛋白(ALB)變化。結(jié)果 觀察組與對(duì)照組治療前年齡、24 h尿蛋白定量、尿微量白蛋白無顯著性差異，治療后觀察組24 h尿蛋白定量（977.9±795.4） mg/24 h、尿微量白蛋白（144.6±128.4） mg/L顯著低于對(duì)照組（1619.8±1135.4） mg/24 h、（250.0±197.9） mg/L。觀察組治療后的24 h尿蛋白定量（977.9±795.4） mg/24 h、尿微量白蛋白（144.6±128.4） mg/L較治療前（1757.8±1113.5） mg/24 h、（369.1±395.5） mg/L）顯著降低，而治療后血漿白蛋白（42.2±5.1） mg/24 h則較治療前（40.7±6.3） g/L有所升高。 結(jié)論 壯腎固精方聯(lián)合黃芪注射液足三里穴位注射可有效減少脾腎氣虛型蛋白尿患者的蛋白尿。

關(guān)鍵詞 壯腎固精方;黃芪注射液;足三里;蛋白尿

[中圖分類號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）06（b）－0003-03

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,腎病蛋白尿是由于腎小球?yàn)V過膜的通透性增高, 致使大量血漿蛋白漏出,超過了腎小管重吸收的能力而排出體外。持續(xù)或/和大量蛋白尿會(huì)引起腎小球基底膜增厚,系膜基質(zhì)增加而致腎小球硬化,最終出現(xiàn)腎功能衰竭[1]。因此,減少蛋白尿的排泄對(duì)腎病的預(yù)后極為重要。中醫(yī)理論認(rèn)為，腎性蛋白尿多為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛中以脾腎氣虛為主，其中脾虛之證尤為多見[2]。壯腎固精方是劉新主任治療蛋白尿的經(jīng)驗(yàn)方，有補(bǔ)脾益腎，活血利濕固精的作用[3]黃芪注射液為補(bǔ)氣之物，足三里穴位為健脾益氣保健要穴，有研究提出黃芪注射液足三里穴位注射能有效降低腎性蛋白尿及改善腎功能[4-5]。為探討壯腎固精方聯(lián)合黃芪注射液足三里穴位注射對(duì)脾腎氣虛型蛋白尿患者的影響，該研究應(yīng)用壯腎固精方聯(lián)合黃芪注射液足三里穴位注射的治療方法，觀察其對(duì)2012年1月—2013年12月在該院住院的48例脾腎氣虛型蛋白尿患者的治療效果，結(jié)果提示壯腎固精方聯(lián)合黃芪注射液足三里穴位注射可有效減少脾腎氣虛型患者的蛋白尿?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究收治慢性腎炎患者48例為研究對(duì)象，其中男24例，女24例，年齡12~83歲，原發(fā)性腎小球腎炎者30例，乙肝相關(guān)性腎炎1例，紫癜性腎炎2例，糖尿病腎病13例，高血壓性腎病2例。48例患者隨機(jī)分為2組，觀察組27例，其中男15例，女12例，年齡15~83歲，平均年齡（52.5±17.8）歲，對(duì)照明組21例，其中男9例，女12例，年齡12-73歲，平均年齡（44.3±17.9）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]制定脾腎氣虛型蛋白尿的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①主癥為腰脊酸痛，疲倦無力，浮腫，納少或脘脹；②兼癥為大便溏，尿頻或夜尿多，舌質(zhì)淡紅 有齒痕，脈細(xì)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入 ①年齡 10~85歲；②24 h尿蛋白定量>0.5 g；③近半年未使用過糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒及其他免疫抑制治療。④近1月無急性炎癥、創(chuàng)傷及手術(shù)史。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除：①合并有心 腦 肺 肝 造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，或有惡性腫瘤 結(jié)核病等消耗性疾病，肝功能異常者；②對(duì)受試藥物過敏者，精神病患者及不能合作者。③近期合并有急性感染性疾病。

1.3 治療方法

兩組患者給予一般對(duì)癥支持治療，低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，控制血壓血糖，積極處理并發(fā)癥和合并癥，兩組患者均予厄貝沙坦片（杭州賽諾菲圣德拉堡民生制藥有限公司）0.15 qd口服.觀察組：觀察組予壯腎固精方(藥物組成：黃芪15 g，黃精15 g，金櫻子15 g，菟絲子15 g，覆盆子15 g，桑螵蛸15 g，水蛭10 g等，中藥顆粒劑，由江蘇江陰制藥廠生產(chǎn)）1劑 qd,開水沖服，并予黃芪注射液（正大青春寶藥業(yè)有限公司）1 mL雙足三里注射，1次/d。對(duì)照組予生理鹽水1 mL雙足三里注射，1次/d。共治療2周。

1.4 觀察指標(biāo)

生化檢查：治療前后24 h尿蛋白定量（24H-UPRO）（比色法），尿微量白蛋白（MAU）（免疫比濁法），血漿白蛋白（ALB）（溴甲酚綠法）。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)用spss V17.0 統(tǒng)計(jì)軟件包處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，各組治療前后均數(shù)比較計(jì)量資料用配對(duì)t 檢驗(yàn)，兩組間均數(shù)比較用兩個(gè)獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前一般情況及檢驗(yàn)指標(biāo)的比較

兩組患者的年齡、治療前24 h尿蛋白定量，尿微量白蛋白，血清白蛋白水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2 兩組治療后24 h尿蛋白定量、尿微量白蛋白、血漿白蛋白的變化

經(jīng)治療14 d，觀察組的24 h尿蛋白、尿微量白蛋白較對(duì)照組明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 而血漿白蛋白水平有下降，但變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

2.3 觀察組治療前后檢測(cè)指標(biāo)的變化

經(jīng)治療14 d，觀察組患者24 h尿蛋白定量、尿微量白蛋白較治療前明顯下降，血漿白蛋白較治療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

3 討論

該研究提示，經(jīng)內(nèi)服壯腎固精方及黃芪注射液足三里穴位注射治療能有效降低脾腎氣虛型蛋白尿患者的24 h尿蛋白定量及尿微量白蛋白，一定程度上提高血漿白蛋白。分析其作用如下：

①中醫(yī)理論中雖無蛋白尿的定義, 但蛋白質(zhì)作為構(gòu)成人體的基礎(chǔ)物質(zhì),與中醫(yī)學(xué)之精微的概念類似。精微不固, 隨溲而下,即為蛋白尿, 中醫(yī)稱為尿濁。中醫(yī)之脾腎有攝納精微的作用，脾氣虛弱則脾失統(tǒng)攝血液精微之功效，這是蛋白尿出現(xiàn)的中醫(yī)機(jī)理。所以該研究中選擇脾腎氣虛型的蛋白尿患者作為研究對(duì)象，而用治療方面也針對(duì)該中醫(yī)機(jī)理。

壯腎固精方是為脾腎氣虛型蛋白尿患者而設(shè)，具壯腎健脾固精，祛瘀止血消腫之功, 通過補(bǔ)益脾腎之氣，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)精微的攝納，達(dá)到減少尿蛋白流失的作用。另外補(bǔ)益脾氣有助于改善食欲、促進(jìn)胃腸吸收功能，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，從而達(dá)到提高血漿白蛋白的作用。曾有研究[7]將壯腎固精方運(yùn)用于糖尿病腎?、笃诘牡鞍啄蚧颊撸^察其對(duì)24 h尿微量白蛋白排泄率的影響，治療組總有效率為83.3%，比對(duì)照組的69.4%差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組用藥前后的24 h尿微量白蛋白排泄率也差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與該研究的觀察指標(biāo)不同，但24 h尿微量白蛋白排泄率與微量白蛋白，24 h尿蛋白定量都與腎小球?yàn)V過功能及腎小管的重吸收功能密切相關(guān)，臨床意義相當(dāng)。另外一項(xiàng)研究[8]也是將壯腎固精方運(yùn)用于糖尿病腎?、笃诨颊撸委熃M治療前24H-PRO為（490.93±18.2）mg/24 h，治療后為（251.93±28.58） mg/24 h，效果顯著。該研究觀察對(duì)象為脾腎氣虛型的蛋白尿患者，不局限于糖尿病腎病，觀察組治療前24H-PRO為（1 757.8±1 113.5） mg/24 h，尿蛋白尿更嚴(yán)重，故除用內(nèi)服中藥外，加用黃芪注射液穴位注射以加強(qiáng)健脾固腎作用，結(jié)果效果也同樣顯著。

②足三里穴是足陽(yáng)明胃經(jīng)之合穴，為重要保健穴位，具有理脾胃、調(diào)中氣、疏風(fēng)化濕、通調(diào)經(jīng)絡(luò)氣血的功效，穴位注射足三里穴通過藥物對(duì)穴位持續(xù)性刺激同樣可達(dá)到補(bǔ)脾益氣、攝納精微、減少蛋白尿的作用。

③穴位注射療法是以中醫(yī)基本理論為指導(dǎo) 將藥液等注射到相關(guān)腧穴或特定部位利用持續(xù)性穴位刺激和藥物的協(xié)同作用以治療疾病的方法[9]，穴位注射具有確定的“穴位特異性”與藥效“循經(jīng)性”。不同穴位注射等量的同一種藥物，藥效強(qiáng)度有顯著差別[10]。用穴位注射治療蛋白尿的研究不少，但選穴上有不同，以足三里穴選用頻率最高，李新[11]和尹保奇等[4]均選用黃芪注射液作為穴位注射藥物，前者選腎俞、足三里、三陰交三穴以聯(lián)合輔助治療糖尿病腎病，后者則選用足三里、腎俞穴位以輔助治療成人原發(fā)性腎病綜合征，均得到理想效果。該研究選用足三里穴單穴治療首先是為了減輕患者穴位注射的不適感及恐懼感，增加依從性，其次考慮有壯腎固精方配合，療效足夠。

④黃芪注射液含中藥黃芪的主要有效成份，有補(bǔ)氣升陽(yáng)，利水消腫作用，以黃芪注射液穴位注射足三里，通過穴位及藥物的雙重作用，加強(qiáng)健脾攝精、減少蛋白尿的效果。采用黃芪注射穴位注射治療蛋白尿的研究不少，但也有人選用其它藥物，寧志春[10]以豬苓多糖注射液在腎俞、足三里、脾俞、陰陵泉行穴位注射，以輔助治療脾腎陽(yáng)虛型慢性腎小球腎炎，治療組的24 h尿蛋白定量從（3 370±1 650） mg降至（1 650±1 300） mg。該研究考慮對(duì)象為脾腎氣虛而非脾腎陽(yáng)虛型，故選用黃芪注射液。

⑤從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來分析，24 h尿蛋白定量的降低上提示腎小球?yàn)V過屏障功能的改善，而尿微量白蛋白的下降則提示腎小管重吸收功能好轉(zhuǎn)，但需要通過進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，如能結(jié)合腎穿刺病理及增加例數(shù)來研究則證據(jù)更充分。

綜上所述，壯腎固精方結(jié)合黃芪注射液足三里穴位注射用于治療脾腎氣虛型蛋白尿患者，能有效減少蛋白尿，值得臨床推廣應(yīng)用及研究。

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篇9

【關(guān)鍵詞】：輸液調(diào)節(jié)器，靜脈穿刺，回血快慢

靜脈輸液是利用液體靜壓原理與大氣壓的作用使液體下滴，將大量無菌藥液直接滴入靜脈，是臨床上一種重要的治療手段，也是臨床護(hù)士需專業(yè)化發(fā)展的最基本的一項(xiàng)操作技能。穿刺時(shí)回血太慢，是影響穿刺成功的關(guān)鍵因素之一，尤其在搶救長(zhǎng)期靜脈輸液的危重患者時(shí)，穿刺失敗會(huì)影響臨床用藥和緊急搶救。一次性輸液器已在全國(guó)各個(gè)醫(yī)院及診療機(jī)構(gòu)普遍使用，但是一次性輸液器管腔細(xì)，容積小，常因頭皮針進(jìn)入血管后回血量較少或不回血，造成操作者誤以為穿刺失敗而影響穿刺成功率。為探討一次性輸液器調(diào)節(jié)器設(shè)置高度和患者的不同臥位對(duì)靜脈穿刺時(shí)回血快慢的影響，現(xiàn)收集2012年7月1日至8月1日在我科住院接受靜脈輸液治療的100例患者，在其靜脈輸液時(shí)調(diào)節(jié)器設(shè)置高度不同和臥位不同而致回血速度快慢的對(duì)比研究，報(bào)道如下：

1.　資料與方法

1.1　一般資料

選擇2012年7月1日-8月1日在內(nèi)科靜脈輸液治療的100例患者作為研究對(duì)象。其中，男63例，女37例，年齡32～93歲，平均年齡50歲。慢性支氣管炎患者27例，糖尿病患者34例，乙型肝炎患者10例，冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病患者29例。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各50例。2組患者在性別、年齡、病情、藥液種類、輸液架高度、操作人員的主觀判斷及血管充盈度等方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。（P

1.2　方法

2組均采用山東新華安得醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)的5.5號(hào)一次性輸液器，其接頭距莫菲氏滴管75cm，選擇同一條靜脈，止血帶捆扎距離穿刺點(diǎn)均為7cm。操作過程如下：將　0.9%NS250mL進(jìn)行常規(guī)排氣，選擇手背靜脈，消毒皮膚后將頭皮針與皮膚呈15～30度進(jìn)針，見回血后壓低角度進(jìn)針，常規(guī)固定。實(shí)驗(yàn)組患者設(shè)置的調(diào)節(jié)器高度為45cm，對(duì)照組患者設(shè)置的調(diào)節(jié)器高度為9cm。

1.3　觀察指標(biāo)

觀察實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者在穿刺時(shí)的回血速度、頭皮針內(nèi)的回血長(zhǎng)度，并分別比較兩組患者取仰臥位和坐位的回血速度和頭皮針內(nèi)回血長(zhǎng)度。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2組比較后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P

2.　結(jié)果

2.1　實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組回血速度比較：實(shí)驗(yàn)組患者回血快的37例，占74%。對(duì)照組快的23例，占46%。2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2　實(shí)驗(yàn)組仰臥位和坐位回血速度比較：30例仰臥位者回血快的25例，占83.3%；20例坐位者回血快的11例，占55%。二者比較經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），

2.3　對(duì)照組仰臥位和坐位回血速度比較：30例仰臥位患者中25例回血快，占83.3%。20例坐位患者中8例回血快，占40%。二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3　討論

靜脈穿刺時(shí)調(diào)節(jié)器位置越高，回血速度越快，頭皮針內(nèi)的回血越長(zhǎng)?；颊呷∑脚P位時(shí)回血越快，頭皮針內(nèi)的回血越長(zhǎng)，穿刺成功率大，減輕了患者痛苦，尤其對(duì)危重患者，提高了穿刺成功率和搶救成功率，同時(shí)也減輕了護(hù)理工作的心理壓力，有利于構(gòu)建和諧的護(hù)患關(guān)系。由于該項(xiàng)操作技能涉及面廣，護(hù)理工作負(fù)荷越來越大，如何進(jìn)一步提高穿刺成功率是護(hù)理工作者面臨的一項(xiàng)重要課題。護(hù)士穿刺水平的高低，往往是用一針見血來衡量。目前，影響穿刺成功的因素已有分析報(bào)道?；颊叩呐P位對(duì)靜脈穿刺時(shí)回血快慢的影響尚少見報(bào)道，自2012年7月1日始，將調(diào)節(jié)器設(shè)置高度>50cm（實(shí)驗(yàn)組）和50cm的穿刺回血速度高于調(diào)節(jié)器高度

參考文獻(xiàn)

篇10

Abstract： objective to explore the continuous blood purification in the ICU in elderly patients with multiple organ dysfunction syndrome complicating acute renal failure treatment application. Methods select our June 2012 to June 2013 were 60 cases of elderly multiple organ dysfunction syndrome complicating acute renal failure patients as the research object. Implement continuous blood purification therapy for all patients. The results before and after treatment the patient body hemodynamic index improved significantly， and APACHE II score and kidney， liver function after treatment parameters also declined obviously， BE abnormal， HCO， PH， restore the acid-base balance， and the data comparison before and after the treatment differences statistically significant （P < 0.01. Conclusion continuous blood purification treatment ICU elderly multiple organ dysfunction syndrome complicating acute renal failure patients curative effect， worth clinical application.

Keywords： blood purification Multiple organ dysfunction syndrome Acute renal failure

多器官功能障礙綜合征（MODS）是指在進(jìn)行大型手術(shù)、感染、重大創(chuàng)傷等急性疾病過程中，多個(gè)器官或系統(tǒng)陸續(xù)發(fā)生急衰竭或障礙。其發(fā)病特點(diǎn)具有進(jìn)行性、繼發(fā)性、并發(fā)性。若病患不及時(shí)進(jìn)行有效治療最終將會(huì)走向死亡。當(dāng)急性腎功能損傷（ARF）并多器官功能障礙綜合征合時(shí)，其發(fā)病死亡率明顯升高。ARF是一組綜合征，其會(huì)導(dǎo)致腎小球?yàn)V過功能明顯減弱，進(jìn)而導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂，如若不及時(shí)進(jìn)行治療，會(huì)對(duì)病患的生命造成嚴(yán)重的威脅[1]。連續(xù)性血液凈化（CBP）可將病患血液中的有害物質(zhì)清除，改善病患的ARF癥狀。本研究中選取我院收治的60例MODS并ARF病人作為研究對(duì)象，采用CVVH治療，取得理想的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 在我院2012年6月至2013年6月就診并接受住院治療老年多器官功能障礙綜合征合并急性腎衰竭病患60例，男45例，女15例;年齡在62-85歲，平均年齡為（68.3±6.8）歲;其中藥物中毒5例，大手術(shù)后7例，重癥胰腺炎8例，腦出血8例，重度創(chuàng)傷12例，感染性休克20例;所有病患在治療疾病，積極維持電解質(zhì)酸堿平衡，并控制感染。在采用CBP治療前應(yīng)強(qiáng)化基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)治療。血液凈化治療前進(jìn)行生理和慢性健康評(píng)估，并記錄評(píng)估相關(guān)分?jǐn)?shù)。

1.2方法 在實(shí)施常規(guī)治療后進(jìn)行連續(xù)性靜脈血液凈化（CVVH）治療， 采用Seldinger方法經(jīng)中心靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管建立體外循環(huán)，其中股靜脈39 例，頸內(nèi)靜脈置管21 例，使用選用百特血液濾過管路和中空纖維血液濾過器（無丙三醇膜），規(guī)格HF1200 機(jī)，面積1.3平方米 ，每24小時(shí)，更換1次。置換液自配，A液：800mL的注射用水2800mL+0.9%氯化鈉溶液+3mL的25%硫酸鎂溶液15mL的+50%葡萄糖溶液+200mL的5%碳酸氫鈉溶液;B液：10%氯化鈣10mL。采用稀釋法輸入A液，從濾器后靜脈壺輸入B液，同時(shí)依據(jù)病患血鈉、鈣、鉀離子濃度加入適量的氯化鉀溶液，生理鹽水及氯化鈣溶液用量也根據(jù)病患情況進(jìn)行適當(dāng)增減。血流量（180～250）mL/min，置換液量（30～45）ML/（kg?h）。超濾脫水量依據(jù)病患的治療補(bǔ)液、水鈉負(fù)荷和血壓設(shè)定。利用低分子肝素抗凝， 使用枸櫞酸鈉和小劑量無肝素或低分子肝素對(duì)有出血傾向病患進(jìn)行抗凝。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)心電有創(chuàng)或無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，CVVH 前、治療后每12h查血糖、血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)，每24h查肝腎功能，記APACHE-Ⅱ積分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用SPSS 17.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（X+S）表示，并進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05，為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后MODS病患血流動(dòng)力學(xué)分析 治療后患者的心率、動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、心排血量指數(shù)均有所改善，與治療前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01。詳見表1。

表1 治療前后患者體內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)指數(shù)變化（X+S ，n=60）

2.2 治療前后APACHE-II 積分和腎、肝功能參數(shù)的變化情況 治療后患者各項(xiàng)參數(shù)指標(biāo)均明顯下降，前后比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.01。詳見表2。

表 2 治療前后APACHE-II 積分和腎、肝功能參數(shù)變化（X+S ，n=60）

2.3 治療前后酸堿平衡變化情況 MODS病患居多是代謝性酸中毒，CBP可快速糾正，BE（堿剩余）、HCO、PH異常，恢復(fù)酸堿平衡，治療前后比較差異顯著P<0.01。詳見表3。

表3 CBP前后酸堿平衡變化情況（X+S ，n=60）

3討論

當(dāng)前多種危重病和ARF的救治也逐步采用連續(xù)性動(dòng)一靜脈血液過濾技術(shù)[2]，尤其在對(duì)MODS的治療當(dāng)中起著決定性作用。現(xiàn)在人們逐漸認(rèn)識(shí)到MODS及SIRS的發(fā)生及發(fā)展過程中會(huì)出現(xiàn)抗炎及促炎遞質(zhì)，且居多含有水溶性，同時(shí)相對(duì)分子量不相等，其中多為中大分子物質(zhì)，CBP可清除其多數(shù)物質(zhì)，當(dāng)機(jī)體內(nèi)部抗炎和促炎兩側(cè)作用得以平衡時(shí)，病患的病情將免于進(jìn)一步的惡化，進(jìn)而降低死亡率[3]。

老年MODS合并ARF病患病情危重，血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定，病死率較高，無法承受普通血液透析。CBP較傳統(tǒng)的血液透析優(yōu)勢(shì)在于其治療的連續(xù)性，可等滲、緩慢的清除水和溶質(zhì)，超濾率低，容量波動(dòng)較小，且無膠體滲透壓變化。輸液限制較少，液體平衡可隨時(shí)調(diào)整，對(duì)病患心血管功能改善效果更佳，有效維持電解質(zhì)、水平衡及營(yíng)養(yǎng)狀況，更好的控制腦灌注壓，且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，符合正常人體生理情況，尤其是外傷、手術(shù)不能搬動(dòng)者。對(duì)于心血管功能不穩(wěn)、低血壓病患，CBP對(duì)氮質(zhì)和水的清除及對(duì)酸堿、電解質(zhì)紊亂的糾正效果優(yōu)于傳統(tǒng)間歇式血液透析。

隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人的多數(shù)臟器功能普遍下降，各臟器代償能力和儲(chǔ)備功能都會(huì)明顯下降，且常伴有慢性疾病，若出現(xiàn)腎功能衰竭，病死率極高。對(duì)于預(yù)防性或早期CBP可較好控制水、酸堿和電解質(zhì)平衡，為治療原發(fā)病創(chuàng)造條件，利于腎功能恢復(fù)[4]。因此，對(duì)這類病患實(shí)施CBP治療時(shí)機(jī)是取決病患臨床病情，而不是取決生理指標(biāo)是否已達(dá)到尿毒癥水平，水負(fù)荷比氮質(zhì)血癥更為重要，否則，若病患發(fā)展到MODS階段，則過了最佳治療時(shí)間，致代價(jià)大，病死率高。

本研究結(jié)果顯示：CBP前后多臟器功能衰竭綜合征病患體內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)指數(shù)顯著改善，并且CBP 前后APACHE-II 積分和腎、肝功能參數(shù)也明顯下降，BE、HCO、pH異常，恢復(fù)酸堿平衡。由此可見，連續(xù)性血液凈化治療ICU老年多器官功能障礙綜合征合并急性腎衰竭病患療效確切，值得臨床推廣應(yīng)用。

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